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糖尿病酮症酸中毒的护理查房

晨间护理交接完毕，责任护士小王推着病历站在3床病房门口，深吸一口气后轻轻推门而入。3床患者李女士半靠在床头，面色仍显苍白，右手背的留置针连接着胰岛素微泵，左手夹着指血糖仪的试纸条。小王先检查了输液通路，确认胰岛素以每小时4单位的速度匀速输注，随后翻开病历开始汇报：“李女士，32岁，1型糖尿病病史8年，平素使用门冬胰岛素30早16U、晚14U皮下注射控制血糖，近1周因上呼吸道感染自行停用胰岛素。3天前出现口干多饮加重，每日饮水量约4000ml，伴恶心、非喷射性呕吐3次/日，为胃内容物，未予重视。6小时前家属发现其呼之能应但回答不切题，伴深大呼吸，有烂苹果味，急送我院。急诊查随机血糖35.2mmol/L，血酮5.8mmol/L（正常＜0.6），血气分析示pH7.08（正常7.35-7.45），BE-16mmol/L（正常-3-+3），HCO3?8mmol/L（正常22-27），血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5），诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）。入院后立即开放两条静脉通路，一条予生理盐水2000ml快速输注（前2小时完成），另一条予小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）持续泵入，同时经鼻导管吸氧2L/min。目前入院6小时，已补液4500ml，胰岛素累计输注24U，复查血糖12.8mmol/L，血酮3.2mmol/L，血气pH7.21，BE-10mmol/L，血钾3.8mmol/L，患者意识转清，能正确回答问题，仍诉乏力、口干，24小时尿量1800ml（入院后6小时尿量600ml）。”

护士长示意责任护士暂停，转向全科护士：“DKA是糖尿病最常见的急性并发症，死亡率虽已降至1%以下，但早期识别和规范护理仍是关键。现在我们围绕李女士的病例，从评估、干预到效果评价展开讨论。首先，责任护士，你认为目前患者存在哪些主要护理问题？”

小王翻看病历中的护理评估单：“首优问题是体液不足，与高血糖导致的渗透性利尿、呕吐致体液丢失有关。患者入院时皮肤弹性差，眼窝凹陷，血压90/55mmHg（基础血压110/70mmHg），心率118次/分（基础75次/分），符合中度脱水表现。其次是潜在并发症：脑水肿、低血糖、电解质紊乱（尤其是低钾）。患者入院时血钾3.0mmol/L，虽经补钾（已补氯化钾3g）后升至3.8mmol/L，但DKA治疗中随着胰岛素输注和酸中毒纠正，钾离子向细胞内转移，仍有再次低钾风险。第三是营养失调：低于机体需要量，与呕吐、分解代谢增加有关。第四是知识缺乏：缺乏糖尿病急性并发症预防及自我管理知识，表现为自行停用胰岛素。”

“补液是DKA治疗的基石，”主管医生补充道，“李女士体重60kg，根据脱水程度（中度脱水约失液量10%），总失液量约6000ml。前2小时补1000-2000ml，第3-6小时补1000-2000ml，24小时内补足。但需注意，当血糖降至13.9mmol/L时，需将生理盐水改为5%葡萄糖+胰岛素（比例2-4g葡萄糖：1U胰岛素），避免低血糖同时抑制脂肪分解。”

护士长转向治疗班护士小张：“你负责李女士的补液管理，说说如何落实‘先快后慢、先盐后糖’的原则？”

小张翻开输液记录单：“入院后前2小时予生理盐水1000ml/h快速输注（实际1小时500ml，因患者血管条件一般，调整为125滴/分，约500ml/h），2小时内完成1000ml。第3-6小时予生理盐水500ml/h，已输入2000ml。目前血糖12.8mmol/L（已达13.9mmol/L阈值），遵医嘱将第二条静脉通路改为5%葡萄糖500ml+胰岛素6U（按4:1比例），速度100ml/h（20滴/分）。同时监测每小时尿量，目标维持在＞0.5ml/kg/h（即＞30ml/h），患者近2小时尿量分别为80ml、75ml，符合要求。”

“补液速度过快可能诱发脑水肿，”护士长提醒，“特别是儿童及年轻患者风险更高。李女士32岁，需重点观察哪些指标？”

责任护士小王立即回答：“脑水肿早期表现为头痛、烦躁、意识状态波动（如刚转清又嗜睡）、呕吐加重、瞳孔不等大或对光反射迟钝。我们每小时评估意识（GCS评分），入院时GCS12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），目前15分（正常）。同时监测中心静脉压（CVP），李女士CVP入院时4cmH?O（正常5-12），目前7cmH?O，提示血容量逐渐恢复，未出现容量过负荷。”

“胰岛素输注的护理是关键，”护士长转向治疗班护士，“微泵使用中需注意什么？”

治疗班护士小陈拿起胰岛素泵：“我们使用的是微量注射泵，胰岛素配置为生理盐水50ml+胰岛素50U（1U/ml），设置速度为4ml/h（即4U/h），符合0.1U/kg/h（患者60kg，0.1×60=6U/h？哦，这里可能出错了！）”

话音未落，主管医生立