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糖尿病酮症酸中毒护理查房

患者张某，女性，42岁，因“多饮、多尿加重3天，恶心呕吐1天，意识模糊2小时”于2023年10月15日14:30由急诊收入内分泌科病房。患者既往有2型糖尿病史5年，近半年因自觉“血糖控制尚可”自行停用胰岛素（原用门冬胰岛素30早16U、晚14U皮下注射），未规律监测血糖。3天前无明显诱因出现口干、多饮（每日饮水约4000ml）、多尿（每日排尿8-10次），未予重视；1天前出现恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约500ml，伴乏力、食欲减退；2小时前家属发现其呼之能应但反应迟钝，遂急诊就诊。急诊查指尖血糖35.2mmol/L，尿酮体（+++），血气分析：pH7.18，PaCO?28mmHg，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐85μmol/L，血尿素氮7.8mmol/L；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；胸部X线未见明显异常；心电图示窦性心动过速（115次/分），T波低平。急诊予生理盐水2000ml快速输注、小剂量胰岛素（0.1U/kg·h）静脉滴注、补钾（10%氯化钾30ml加入500ml生理盐水中）后，患者意识稍转清，收入病房进一步治疗。

护理评估

责任护士于14:45完成入院护理评估：意识状态为嗜睡（呼之能应，回答简单问题但欠准确），GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）；体温36.8℃，脉搏110次/分（律齐），呼吸28次/分（深大呼吸），呼气有烂苹果味，血压95/60mmHg；皮肤黏膜：颜面部潮红，全身皮肤干燥，弹性差（取手背皮肤捏起后3秒恢复），口唇干裂，无皮疹及出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率110次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱（左侧较右侧明显）；四肢肌张力正常，病理征未引出；留置导尿管通畅，尿色深黄，尿量约150ml（入院后1小时）；患者对疾病认知薄弱，主诉“以为不吃药也能控制”，家属表示“平时工作忙，没督促她监测血糖”，情绪焦虑（SAS评分52分）。

护理问题讨论

护士长组织护理团队进行病例讨论，责任护士首先汇报评估结果及初步护理问题：①体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐丢失液体有关；②潜在并发症：低血糖、低血钾、脑水肿；③营养失调（低于机体需要量）与呕吐、食欲减退、糖代谢紊乱有关；④知识缺乏与未接受系统糖尿病教育有关；⑤焦虑与病情危重及对预后担忧有关。

护士A提问：“患者血钾3.2mmol/L，补钾时需要注意哪些细节？”责任护士回答：“患者入院前已开始补钾，目前尿量150ml/h（导尿后监测），符合‘见尿补钾’原则（尿量＞40ml/h可补钾）。需监测血钾每2-4小时一次，目标血钾维持在4.0-5.0mmol/L。补钾浓度不超过0.3%（即1000ml液体中加10%氯化钾不超过30ml），速度不超过1.5g/h（相当于10%氯化钾15ml/h）。需选择粗大静脉输注，避免外周静脉刺激。同时观察患者有无腹胀、肠鸣音减弱（低钾肠麻痹表现）及心电图变化（如U波、ST段压低）。”

护士B补充：“患者存在意识障碍，如何预防误吸？”责任护士回应：“已将患者头偏向一侧，床头抬高15°，及时清理口腔分泌物。呕吐时协助坐起或侧卧位，呕吐后予生理盐水棉球清洁口腔。暂禁食，待呕吐缓解、血糖下降（＜13.9mmol/L）后逐步过渡至糖尿病饮食（先予米汤、藕粉等流质，无不适后改为半流质）。”

护士长总结：“DKA的核心是胰岛素缺乏导致的高血糖、酮症、酸中毒。该患者诱因明确：自行停用胰岛素+可能的潜在感染（白细胞及中性粒细胞升高）。护理重点是补液纠酮、稳定血糖、纠正电解质紊乱，同时密切观察并发症。需注意老年患者或合并心肾疾病者补液速度需调整，但本例患者年轻、无基础心肾疾病，可按标准补液方案执行。”

护理措施实施

1.补液管理：遵循“先快后慢、先盐后糖”原则。入院后前2小时予生理盐水1000ml快速输注（15ml/min），监测血压升至105/65mmHg，心率降至100次/分；第3-6小时予生理盐水1000ml（约8ml/min），尿量增至200ml/h；6小时累计补液2500ml后，复查血钠135mmol/L（正常），血糖降至16.8mmol/L（仍＞13.9mmol/L），继续生理盐水输注；当血糖≤13.9mmol/L时（入院8小时，血糖12.5mmol/L），将液体改为5%葡萄糖（含胰岛素2-4U/h，葡萄糖:胰岛素=4-6g:1U），维持血糖在8-12mmol/L直至酮体转阴。全程监测中