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西医内科医保违法违规管理自查报告

为进一步加强医保基金管理，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，我院西医内科高度重视医保管理工作，依据国家和地方相关医保政策法规，对本科室医保服务情况进行了全面、深入的自查自纠。现将自查情况报告如下：

一、科室基本情况

西医内科是我院重点科室之一，拥有专业技术人员[X]名，其中医生[X]名，护士[X]名。科室开设床位[X]张，设有心血管、呼吸、消化、内分泌等多个专业组，承担着大量门诊和住院患者的诊疗工作。近一年来，科室门诊量达[X]人次，住院患者[X]人次，医保费用支出[X]万元，医保患者占比[X]%。

二、医保管理组织与制度建设

（一）组织架构

科室成立了以科主任为组长，护士长和医保联络员为成员的医保管理小组，明确了各成员的职责分工，确保医保管理工作有人抓、有人管。医保管理小组定期召开会议，研究解决医保工作中存在的问题，协调医保政策的落实。

（二）制度建设

结合科室实际情况，制定完善了一系列医保管理制度，包括医保患者就医管理、医保费用审核、医保服务质量考核等制度。同时，将医保管理纳入科室综合目标考核体系，与科室及个人的绩效挂钩，充分调动了医护人员参与医保管理的积极性。

（三）政策宣传与培训

定期组织医护人员学习医保政策法规和相关文件，邀请医保部门专家进行专题讲座，确保医护人员及时掌握医保政策的最新动态。通过科室内部培训、宣传栏、电子屏等多种形式，向患者宣传医保政策和就医流程，提高患者的医保知晓率和满意度。

三、医保服务行为规范情况

（一）就医管理

严格执行医保患者就医管理规定，认真核对患者身份信息，确保医保基金使用的准确性和安全性。在门诊诊疗过程中，医生根据患者病情合理开具检查、治疗和用药处方，杜绝过度检查、过度治疗和不合理用药现象。对于住院患者，严格掌握住院指征，规范入院、出院标准，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为。

（二）费用审核

建立了医保费用审核制度，安排专人对医保患者的费用进行初审，确保费用明细与医嘱、病历相符。每月对医保费用进行分析，对费用异常的患者进行重点审核，发现问题及时整改。同时，积极配合医保部门的费用审核工作，提供真实、准确的资料。

（三）药品和医用耗材管理

严格执行药品和医用耗材的采购、使用和管理制度，确保药品和医用耗材的质量和安全。在药品使用方面，遵循合理用药原则，优先使用医保目录内药品，控制自费药品的使用比例。对于医用耗材，严格掌握使用指征，规范收费行为，杜绝重复收费、超标准收费等违规现象。

四、自查发现的问题及原因分析

（一）问题表现

1.病历书写不规范：部分病历存在书写不及时、内容不完整、诊断与治疗不符等问题。例如，有的病历中病程记录过于简单，对患者的病情变化和治疗措施描述不清；部分医嘱与病历中的诊断和治疗方案不一致，存在医嘱漏记或误记的情况。

2.费用结算不准确：在医保费用结算过程中，发现存在费用计算错误、项目收费不合理等问题。如个别检查项目收费标准套用错误，导致多收患者费用；部分药品和耗材的收费数量与实际使用数量不符，存在重复收费现象。

3.医保政策执行不到位：少数医护人员对医保政策理解不够深入，在实际工作中存在执行不到位的情况。例如，在医保报销范围的掌握上不够准确，将一些不属于医保报销范围的项目纳入医保结算；对于医保患者的转诊转院手续办理不够规范，存在先转诊后审批的情况。

4.医疗服务行为不规范：个别医生在诊疗过程中存在过度检查、过度治疗的现象。如对一些病情较轻的患者进行了不必要的全面检查；在治疗方案的选择上，未充分考虑患者的经济承受能力，优先选用了价格较高的药品和治疗方法。

（二）原因分析

1.思想认识不足：部分医护人员对医保基金安全的重要性认识不够，缺乏医保政策法规意识，在日常工作中只注重医疗技术和服务质量，忽视了医保管理工作。

2.业务培训不够：医保政策法规不断更新和完善，部分医护人员未能及时参加相关培训，对新政策、新规定掌握不透彻，导致在实际工作中出现执行偏差。

3.管理制度落实不到位：虽然科室建立了一系列医保管理制度，但在实际执行过程中，存在制度落实不到位的情况。部分医护人员对制度规定不够重视，存在侥幸心理，导致违规行为时有发生。

4.监督管理力度不够：医保管理小组在日常监督管理工作中，存在监督不够全面、检查不够深入的问题。对一些违规行为未能及时发现和纠正，缺乏有效的处罚措施，导致违规现象屡禁不止。

五、整改措施及成效

（一）加强思想教育，提高医保意识

组织医护人员开展医保政策法规专题培训和警示教育活动，通过案例分析、法规解读等方式，让医护人员深刻认识到医保基金安全的重要性，增强医保政策法规意识和责任意识。同时，将医保政策培训纳入科室业务学习计划，定期组织学习和考核，确保医护人员熟练掌握医保政策。

（二