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头部血管破裂病历模板
病历
一、一般信息
患者姓名：[具体姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
职业：[具体职业]
婚姻状况：[具体状况]
民族：[具体民族]
籍贯：[具体籍贯]
现住址：[详细住址]
入院日期：[具体日期]
记录日期：[具体日期]
病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）
可靠程度：可靠
二、主诉
突发头痛、呕吐伴意识障碍[X]小时。
三、现病史
患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，位于全头部，难以忍受。随即出现频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性。呕吐后头痛无缓解，且逐渐出现意识障碍，呼之不应。由家属紧急呼叫120送至我院急诊。在送往医院途中，患者意识障碍进行性加重，伴有小便失禁。
既往史：患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。
个人史：吸烟[X]年，平均[X]支/天；饮酒[X]年，平均[X]两/天。否认毒物、粉尘接触史，生活规律，饮食偏咸。
家族史：家族中父亲有高血压病史，于[具体年龄]因脑出血去世；母亲体健。否认其他家族性遗传病史。
四、体格检查
1.生命体征
体温：[具体体温]℃
脉搏：[具体脉搏]次/分
呼吸：[具体呼吸]次/分
血压：[具体血压]mmHg
2.一般情况
患者呈深昏迷状态，GCS评分[具体评分]分（睁眼反应[具体分值]分、语言反应[具体分值]分、运动反应[具体分值]分）。发育正常，营养中等，平车推入病房，查体不合作。
3.头部及其器官
头颅无畸形，头发分布正常。双侧瞳孔不等大，左侧直径约[具体数值]mm，右侧直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。眼球固定，无自主活动。眼睑无下垂，结膜无充血，角膜透明。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌不能配合。
4.颈部
颈强直，凯尔尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。
5.胸部
胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6.腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。
7.四肢及脊柱
脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢肌张力减低，肌力检查不合作，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均减弱，双侧巴氏征阳性。
五、辅助检查
1.实验室检查
血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。
凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。
肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。
电解质：血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L。
血糖：[具体数值]mmol/L。
心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L。
2.影像学检查
头颅CT：头颅CT平扫显示右侧基底节区可见一不规则高密度影，大小约为[长×宽×高]cm，边界不清，周围可见低密度水肿带，中线结构向左侧偏移约[具体数值]mm。脑室系统受压变形，右侧侧脑室变窄，第三脑室及左侧侧脑室轻度扩张。
六、初步诊断
1.右侧基底节区脑出血
2.高血压病3级（极高危组）
七、诊断依据
1.右侧基底节区脑出血
患者突发头痛、呕吐伴意识障碍，结合头颅CT显示右侧基底节区高密度影，符合脑出血的典型表现，故诊断为右侧基底节区脑出血。
2.高血压病3级（极高危组）
患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，且此次因脑出血入院，存在高血压的靶器官损害，故诊断为高血压病3级（极高危组）。
八、鉴别诊断
1.脑梗死
脑梗死患者一般起病相对较缓，多在安静状态下发病，症状逐渐进展。头颅CT早期多无明显异常，24小时后可出现低密度灶。而该患者起病急骤，头颅CT显示高密度影，故可与之鉴别。
2.蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血患者也可出现突发剧烈头痛、呕吐及脑膜刺激征，但头颅CT表现为脑沟、脑池内高密度影，而该患者出血部位主要在基底节区，故可排除。
3.颅内肿瘤卒中
颅内肿瘤卒中患者多有慢性
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