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急性胆囊炎-护理查房记录单

一般资料

患者，男性，52岁，因“右上腹疼痛3天”入院。患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸等不适。自服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊以“急性胆囊炎”收入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未行特殊治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

护理评估

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

2.腹部体征：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，未触及明显包块。

3.实验室检查：血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞85%；血生化：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素15μmol/L。

4.影像学检查：腹部B超提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。

护理诊断

1.疼痛：与胆囊炎症刺激、胆囊结石嵌顿有关。

2.体温过高：与胆囊炎症反应有关。

3.焦虑：与担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏急性胆囊炎的相关知识。

5.潜在并发症：胆囊穿孔、感染性休克等。

护理目标

1.