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细菌耐药监测与预警管理制度
为进一步促进抗菌药物的合理应用，规范医务人员的用药行为，提高抗感染治疗水平，保障患者用药安全，根据各级卫生行政部门及我院关于建立和完善细菌耐药预警机制的有关要求，制定本制度。
一、临床科室
(一)、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，并追踪结果，以便及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者，属多重耐药菌医院感染，应在24小时内报告感染办。
(二)、科内及科间告知制度:
1、主管医生发现多重耐药菌感染病例应立即通报全科人员。
2、科主任或护士长重点强调实施相应预防措施。
3、护士长或责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。
4、护士长通知并指导病区保洁员做好多重耐药菌患者床单元的卫生消毒。
5、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好接触隔离。
(三)、科室短时间内发生3例以上相同耐药菌病例，应立即向感染办报告。
(四)、临床科室及医务人员应参考有关科室公布的细菌耐药监测数据、细菌耐药预警信息、抗菌药物临床选用建议及注意事项，合理选用抗菌药物。
二、检验科细菌室
(一)、应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应在报告单上标注，以提示临床。
(二)、一旦短时间内发现某一病区有3例及以上某种耐药谱相同病原菌，应立即通知感染办。
(三)、每季度对全院及重点部门细菌耐药情况进行统计及趋势分析，将细菌耐药统计结果及时书面反馈到医务科、感染办、药剂科及各有关临床科室，以便临床及时掌握信息，更好地指导抗菌药物使用。按照卫生部卫办医政发[2009]38号文要求:
1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息报医务人员。
2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
三、感染办
（一）一旦发现多重耐药菌病例及时通知并指导科室做好相应预控工作。
（二）感染专职人员在接到临床或细菌室报告或在日常的监测中发现疑似医院感染暴发时应及时到现场进行初步调查指导控制，若高度可疑应立即向分管院长报告，同时向医务科、护理部通报，具体按《医院感染暴发报告及应急处置预案》执行。
四、药剂科
药剂科根据细菌室提供的细菌耐药性监测结果，分析相关科室抗菌药物使用情况，提供干预措施，并监督。
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