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腹泻20天的病历模板

患者信息：

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

就诊日期：[具体日期]

主诉：反复腹泻20天。

现病史：患者于20天前无明显诱因开始出现腹泻，初始每日排便3-4次，为黄色稀便，无脓血、黏液，无里急后重感。未予重视及特殊处理，此后腹泻症状逐渐加重，排便次数增多至每日5-7次，粪便性状变为水样便，伴有少量未消化食物残渣。期间曾自行服用“黄连素”，但腹泻症状未见明显改善。

近一周来，患者自觉乏力明显，活动耐力下降，偶有头晕，以起身站立时为著。同时伴有食欲减退，进食量较前减少约1/3，进食后有上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐。睡眠质量差，夜间易醒，多梦。小便量较前减少，颜色偏黄。

病程中，患者无发热、寒战，无腹痛、腹胀，无关节疼痛、皮疹，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他不适症状。精神状态欠佳，体重较发病前减轻约3kg。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

个人史：出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，不吸烟，偶尔少量饮酒。近期无特殊饮食改变，无不洁饮食史。

家族史：父母体健，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：90/60mmHg

身高：[具体身高]cm

体重：[具体体重]kg

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性减退，无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发稀疏、干枯。双眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白、干燥，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约7-8次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板计数180×10?/L。提示轻度贫血。

尿常规：尿比重1.030，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（±），尿胆红素（-），尿胆原（±）。

粪便常规：外观为水样便，镜检可见少量白细胞，未见红细胞、虫卵及寄生虫，潜血试验阴性。

粪便培养：未见细菌生长。

血生化：肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素4μmol/L，间接胆红素8μmol/L；肾功能：血尿素氮7.5mmol/L，肌酐80μmol/L；电解质：血清钠132mmol/L，血清钾3.0mmol/L，血清氯95mmol/L，提示低钾血症、低钠血症。血糖4.5mmol/L，血脂正常。

凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）、游离甲状腺素（FT?）均在正常范围内。

影像学检查：

腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常，腹腔未见积液。

消化道造影：食管、胃、十二指肠未见明显器质性病变，小肠黏膜增粗、紊乱。

初步诊断：

1.腹泻待查：

-感染性腹泻待排除

-非感染性腹泻：如肠道菌群失调、肠易激综合征等可能

2.轻度贫血

3.低钾血症

4.低钠血症

诊断依据：

1.患者以反复腹泻20天为主诉，排便次数增多，粪便性状改变，从黄色稀便逐渐变为水样便，伴有乏力、食欲减退等全身症状，符合腹泻的临床表现。

2.血常规提示红细胞计数及血红蛋白降低，存在轻度贫血。

3.血生化检查显示血清钾、血清钠降低，明确低钾血症、低钠血症诊断。

4.粪便常规可见少量白细胞，粪便培养未见细菌生长，感染性腹泻不能完全排除；同时结合消化道造影小肠黏膜增粗、紊乱，需考虑非感染性腹泻如肠道菌群失调、肠易激综合征等可能。

鉴别诊断