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肛肠科护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现便血，为便后滴血，色鲜红，量不多，有时伴有肛门肿物脱出，可自行回纳，未予重视及正规治疗。近1周来，便血症状加重，呈喷射状，肿物脱出后不能自行回纳，需用手托回，伴有肛门坠胀感、疼痛，为求进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟20年，约20支/日；饮酒15年，约半斤白酒/周。

专科检查：肛门视诊可见齿状线下3、7、11点处有肿物脱出，呈暗红色，表面黏膜糜烂，有少量渗血。肛门指诊：肛管括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物及压痛，退出指套无血染。肛门镜检查：齿状线上下均可见黏膜隆起，呈静脉曲张样改变，诊断为混合痔（Ⅲ期）。

辅助检查：血常规：血红蛋白105g/L，提示轻度贫血；凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均正常；心电图、胸部X线片未见明显异常。

二、护理评估

1.身体状况

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

-营养状况：患者因长期便血，存在轻度贫血，面色稍苍白，精神尚可，食欲一般。

-疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者肛门疼痛评分为4分，疼痛程度为中度，主要表现为坠胀、灼痛，在排便及肿物脱出时疼痛加重。

-排便情况：患者大便干结，排便困难，3～4天排便1次，每次排便时间较长，约15～20分钟。

2.心理社会状况

患者对疾病相关知识了解较少，担心手术效果及术后恢复情况，表现出焦虑、紧张情绪。患者家庭经济状况一般，有一定的经济压力。

三、护理诊断

1.疼痛与混合痔脱出、黏膜糜烂及手术创伤有关。

依据：患者自述肛门坠胀、灼痛，VAS评分4分。

2.便秘与患者不良排便习惯、长期便血导致贫血、肠道蠕动减慢有关。

依据：患者大便干结，排便困难，3～4天排便1次。

3.有感染的危险与手术切口暴露、肛门部位易受污染有关。

依据：手术部位在肛门，细菌较多，手术切口为开放性。

4.知识缺乏缺乏混合痔的防治知识及术后康复知识。

依据：患者对疾病相关知识了解较少，多次询问手术及术后注意事项。

5.焦虑与担心手术效果、术后恢复及经济压力有关。

依据：患者表现出焦虑、紧张情绪，睡眠质量差。

6.潜在并发症出血、尿潴留等。

依据：肛肠手术创面易出血，术后麻醉、疼痛等因素可能导致尿潴留。

四、护理目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至2分以下。

2.患者便秘症状改善，恢复正常排便习惯，大便通畅。

3.患者未发生感染，手术切口愈合良好。

4.患者能够掌握混合痔的防治知识及术后康复知识。

5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

6.患者未发生出血、尿潴留等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

1.术前护理

-心理护理：主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者介绍混合痔的病因、治疗方法及手术的必要性和安全性，介绍成功病例，增强患者对手术的信心。同时，耐心解答患者的疑问，缓解其焦虑情绪。针对患者的经济压力，与医生、医保部门沟通，为患者提供合理的费用方案。

-饮食护理：指导患者多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜（芹菜、菠菜、西兰花等）、水果（香蕉、苹果、梨等）、粗粮（玉米、燕麦、红薯等），多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以保持大便通畅。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、酒类等。

-肠道准备：术前3天给予少渣半流质饮食，术前1天给予流质饮食。术前晚及术晨分别进行清洁灌肠，以清洁肠道，减少术中污染。

-皮肤准备：做好手术区域皮肤的清洁，备皮范围包括会阴部、肛门周围及臀部皮肤。

-疼痛护理：指导患者采取舒适的体位，避免久坐、久站。可采用温水坐浴，每日2～3次，每次15～20分钟，水温40～45℃，以促进局部血液循环，缓解疼痛。必要时遵医嘱给予止痛药物。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、便血情况及肛门肿物脱出情况，如有异常及时报告医生。

2.术中护理

-协助患者取合适的手术体位，一般为截石位。

-配合医生进行手术操作，严格遵守无菌技术原则，确保手术顺利进行。

-密切观察患者的生命体征变化，及时发现并处理术中可能出现的意外情况。

3.术后护理

-病情观察：术后密切观察患者的生命体征、切