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颅脑外伤患者护理查房

病例介绍

患者，男性，45岁，因“头部外伤后头痛、头晕伴意识障碍2小时”入院。患者于2小时前因车祸致头部受伤，当即出现头痛、头晕，伴有短暂意识丧失，约数分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆。伤后有恶心、呕吐，为胃内容物，无抽搐、大小便失禁等。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧颞顶部头皮可见一约3cm长的裂伤，已行简单包扎，局部有压痛。颈软，无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT示右侧颞顶部硬膜外血肿，量约30ml，中线结构轻度左移。

初步诊断：右侧颞顶部硬膜外血肿、右侧颞顶部头皮裂伤。

护理评估

1.健康史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。此次受伤系车祸所致。

2.身体状况：生命体征基本平稳，但存在头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。头皮裂伤处有疼痛，需关注伤口有无感染。血肿可能导致颅内压进一步升高，引起脑疝等严重并发症。

3.心理-社会状况：患者因突发车祸受伤，对疾病的预后存在担忧和恐惧心理。家属也处于紧张焦虑状态，对疾病相关知识了解甚少，需要给予心理支持和健康指导。

护理诊断

1.疼痛：与头部外伤及颅内血肿有关。

-患者自述头痛明显，疼痛评分约7分（采用数字评分法，0-10分，0分无痛，10分剧痛）。

-查体时患者头部有压痛，尤其是右侧颞顶部。

2.潜在并发症：颅内压增高、脑疝。

-患者有硬膜外血肿，血肿可能继续增大，导致颅内空间相对变小，引起颅内压增高。

-当颅内压进一步升高，脑组织可能发生移位，形成脑疝，危及生命。

3.有感染的危险：与头皮裂伤有关。

-头皮裂伤处为开放性伤口，容易被细菌污染。

-患者自身抵抗力可能因受伤而有所下降，增加了感染的风险。

4.焦虑：与担心疾病预后有关。

-患者及家属对颅脑外伤的严重性和预后不了解，表现出紧张、不安的情绪。

-患者多次询问病情及治疗效果，对治疗缺乏信心。

5.知识缺乏：缺乏颅脑外伤相关的治疗、护理及康复知识。

-患者及家属对硬膜外血肿的形成、治疗方法、护理要点及康复注意事项等了解甚少。

-在沟通中，表现出对很多问题的疑惑和不理解。

护理目标

1.患者头痛症状减轻，疼痛评分控制在3分以下。

2.及时发现并处理颅内压增高及脑疝等并发症，保证患者生命安全。

3.头皮裂伤处无感染发生，伤口愈合良好。

4.患者及家属焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属了解颅脑外伤相关的治疗、护理及康复知识，能够正确进行自我护理和康复训练。

护理措施

疼痛护理

1.评估疼痛：每2小时评估一次患者的疼痛程度、性质、部位及伴随症状，准确记录并报告医生。

2.环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，避免噪音、强光等不良刺激。调整室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%。

3.体位护理：协助患者取舒适体位，一般取头高位15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，缓解头痛。

4.心理护理：向患者解释头痛的原因和缓解方法，安慰患者，减轻其紧张情绪。鼓励患者通过听音乐、与家人聊天等方式分散注意力。

5.药物护理：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬等，并观察药物的疗效和不良反应。

潜在并发症的护理

1.密切观察病情：

-生命体征：每15-30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察其变化趋势。若出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等库欣反应，提示颅内压增高。

-意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）每小时评估一次患者的意识状态。如患者出现意识障碍加重，从清醒转为嗜睡、昏睡甚至昏迷，提示病情恶化。

-瞳孔变化：每30分钟观察一次双侧瞳孔的大小、形状、对光反射。若出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝。

-肢体活动：观察患者四肢的肌力、肌张力及活动情况，若出现一侧肢体无力或瘫痪，可能与血肿压迫脑组织有关。

2.降低颅内压：

-遵医嘱给予脱水药物，如20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6-8小时一次。注意观察药物的滴速和尿量，确保药物及时发挥作用。

-保持呼吸道通畅，防止因呼吸道梗阻导致颅内压进一步升高。及时清除口腔、鼻腔内的分泌物，必要时行气管插管或气管切开。

3.做好急救准备：

-备齐急救药品和器材，如甘露醇、呋塞米、呼吸兴奋剂、气管插管包、心电监护仪等。

-一旦发现患者出现脑疝迹象，立即报告医生，并配合医生进行抢救，如快速静脉滴注甘