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颅脑损伤护理查房

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍1小时”急诊入院。患者于入院前1小时遭遇车祸，头部直接撞击方向盘，当即出现意识障碍，呼之不应，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。由急救车送至我院急诊科。

入院查体：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。患者呈浅昏迷状态，GCS评分9分（睁眼2分，言语3分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅左侧颞顶部可触及一约5cm×4cm大小血肿，局部头皮有擦伤。四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：头颅CT示左侧颞顶部硬膜外血肿，量约30ml，中线结构轻度右移；左侧颞叶脑挫裂伤。

诊断：1.左侧颞顶部硬膜外血肿；2.左侧颞叶脑挫裂伤；3.头皮血肿。

治疗经过：入院后立即给予脱水降颅压（甘露醇静脉滴注）、止血（氨甲环酸静脉滴注）、营养神经（神经节苷脂静脉滴注）等保守治疗，并密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化。

二、护理评估

1.意识状态：患者呈浅昏迷状态，GCS评分9分。意识障碍是颅脑损伤患者最常见的症状之一，其程度反映了脑损伤的严重程度。通过定时评估GCS评分，可及时发现患者意识状态的变化。

2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本在正常范围，但脉搏稍快。颅脑损伤患者生命体征的变化往往与颅内压的变化密切相关。如颅内压升高时，可出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等“两慢一高”的表现。

3.瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。瞳孔的变化是判断颅脑损伤病情变化的重要指标之一。如一侧瞳孔散大，对光反射消失，常提示有脑疝形成。

4.头痛、呕吐情况：患者有头痛、呕吐症状，呕吐为喷射性。头痛、呕吐是颅内压升高的常见症状，喷射性呕吐更提示颅内压急剧升高。

5.肢体活动：四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，说明目前患者肢体运动功能尚未受到明显影响，但仍需密切观察。

6.心理社会状况：患者因突发车祸受伤，家属处于极度紧张和焦虑状态，担心患者的预后。患者本人由于昏迷，无法表达自己的心理感受，但在病情好转后可能会出现焦虑、恐惧等心理问题。

三、护理诊断

1.意识障碍与颅脑损伤导致脑组织受损有关

患者目前处于浅昏迷状态，GCS评分9分。意识障碍可导致患者生活自理能力丧失，容易发生各种并发症，如肺部感染、压疮等。

2.潜在并发症：脑疝与颅内血肿、脑挫裂伤导致颅内压升高有关

患者存在左侧颞顶部硬膜外血肿和左侧颞叶脑挫裂伤，血肿和脑组织水肿可导致颅内压升高，当颅内压升高到一定程度时，可引起脑疝，危及患者生命。

3.有皮肤完整性受损的危险与患者意识障碍、长期卧床有关

患者昏迷，自主活动能力丧失，局部皮肤长期受压，血液循环障碍，容易发生压疮。

4.清理呼吸道无效与患者意识障碍、咳嗽反射减弱有关

患者处于昏迷状态，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易咳出，容易导致呼吸道阻塞，引起肺部感染。

5.营养失调：低于机体需要量与患者意识障碍、不能自主进食有关

患者昏迷，无法经口进食，机体处于应激状态，能量消耗增加，容易出现营养失调。

6.焦虑（家属）与患者病情严重、预后不确定有关

患者家属看到患者受伤严重，对患者的预后感到担忧，表现出焦虑情绪。

四、护理目标

1.患者意识障碍程度逐渐减轻，GCS评分逐渐升高。

2.患者不发生脑疝等严重并发症，或能及时发现并处理脑疝。

3.患者皮肤保持完整，不发生压疮。

4.患者呼吸道通畅，不发生肺部感染。

5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围。

6.患者家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.意识障碍的护理

（1）密切观察意识状态：每15-30分钟观察一次患者的意识状态，采用GCS评分进行评估，并做好记录。如发现患者意识障碍程度加重，GCS评分降低，应及时报告医生。

（2）保持呼吸道通畅：将患者头偏向一侧，及时清除口腔和鼻腔内的分泌物，防止误吸。必要时给予吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

（3）维持正常的体温：监测患者体温变化，如体温超过38.5℃，可采用物理降温或药物降温的方法，防止高热加重脑损伤。

（4）保证充足的睡眠和休息：为患者创造安静、舒适的环境，减少不必要的刺激。

2.脑疝的预防和护理

（1）密切观察病情变化：除观察意识状态外，还应密切观察患者的瞳孔、生命体征变化。如发现患者一侧瞳孔散大，对光反射消失，血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等脑疝的表现，应立即报告医生，并做好抢救准备。

（2）脱水治疗的护理：遵医嘱按时给予脱水药物（如甘露醇）静脉滴注，确保药物在规定时间内滴完，以达到有效的脱水降颅压效果。同时，注意观察患者的尿量、电解质变化，防止发生水、电解质紊