常见急症的识别与处理课件.pptVIP

AMI心電圖特徵性改變壞死性改變:病理性Q波(QRS主波向上的導聯呈QR或Qr型，主波向下的導聯呈QS或Qr型)損傷性改變:ST段弓背向上抬高缺血性改變:T波倒置動態演變定位診斷AMI心電圖動態演變早期急性期近期陳舊期T波改變對稱高尖倒置倒置變淺恢復直立ST段斜型抬高斜型抬高恢復基線恢復基線病理Q波—+++AMI心電圖定位診斷ⅠⅡⅢavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側壁+———+—————++AMI心肌酶學變化CPK(肌酸磷酸激酶)及同功酶CK-MB:AMI後4～6H升高，峰值18-24H出現，72H正常。AST(穀早轉氨酶):AMI後8～12H升高，24-48H達高峰，3-6天正常。LDH(乳酸脫氫酶):AMI後12～24H升高，峰值3-4天出現，1-2周正常。肌鈣蛋白T及I(cTnT或cTnI):特異性標誌，AMI後2～4H升高，持續7～14天。血清心肌損傷標誌物的動態演變過程AMI診斷和鑒別診斷臨床診斷標準(三項符合兩項)持續性缺血性胸痛特徵性心電圖改變及衍變心肌酶或肌鈣蛋白升高並符合動態演變規律AMI定位診斷主要依靠心電圖特徵改變的部位或超聲心動圖發現室壁運動異常部位、同位素顯示心肌無灌注區AMI鑒別診斷心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主動脈夾層、急腹症、其他原因所致胸痛AMI併發症心律失常:各種早搏、房撲、房顫、室速、室撲、室顫、各種傳導阻滯。心力衰竭、心原性休克。室壁瘤乳頭肌功能失調及乳頭肌斷裂室間隔穿孔及心臟破裂(圖)附壁血栓及栓塞(圖)心梗後綜合征AMI急救處理一般治療休息、?吸氧、鎮靜、止痛、監護藥物治療阿司匹林、硝酸酯類藥物、β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、肝素再灌注治療:心律失常的治療:控制休克:治療心衰:併發症治療再灌注治療溶栓療法適應症:缺血型胸痛持續超過半小時、ECG改變、相鄰兩個以上導聯ST↑＞0.1mV、新出現的LBBB、發病後時間12小時。成功指標:胸疼明顯減輕、抬高的ST段迅速回落、血清酶峰值提前出現、發生再灌注心律失常。溶栓後90分鐘行冠狀動脈造影示梗死相關血管開通局限性:成功率有限、禁忌征多，適用人群有限、再缺血、再梗死發生率高緊急介入治療:直接PTCA/支架、補救性PTCA緊急旁路移植手術心律失常的治療室性早搏室性心動過速、心室顫動房性早搏、心房纖顫竇性心動過速、竇性心動過緩房室傳導阻滯控制休克床旁血流動力學監測維持適當的血容量使用血管活性藥物再灌注治療主動脈內氣囊反搏(IABP)治療心衰嗎啡、利尿劑、血管擴張劑、多巴酚丁胺。心梗24小時內避免應用洋地黃。AMI篩查處理程式缺血性胸痛病人評價初始的12導聯ECG10分鐘內完成ST段抬高或新發左束支傳阻正常或非特徵性ECG開始抗缺血治療開始抗缺血治療有無缺血/梗塞證據開始再灌注治療作常規血液檢查:全血細胞計數、血脂、電解質、血脂、凝血時間ST段抬高開始再灌注治療出院嚼服阿司匹林300mg基礎血清心肌標記物評價溶栓的禁忌症目標：30min內開始溶栓60min行急診PTCA檢測標誌物作超聲心動圖無ST段抬高觀察8至12小時ECG高度懷疑缺血(ST段下移，T波倒置)特殊類型心肌梗死非Q波心肌梗死有胸痛症狀及心肌酶、肌鈣蛋白升高；心電圖不出現Q波，也可不出現ST段抬高，而表現為ST段壓低，T波倒置，心電圖異常持續存在超過24小時，並有動態改變。與冠脈閉塞不完全，自行再通或側枝豐富使心肌壞死呈灶性或非透壁有關。急性期預後相對Q波心梗好，治療措施與Q波心梗類似。無ST段抬高則不需溶栓治療。但再閉塞率，梗死後心絞痛發生率高，應擇期介入治療改善遠期預後。右心室梗死右心室梗死多與下後壁心梗同時發生，臨床可出現心排血量下降及右心衰竭體循環淤血表現。心電圖表現為右胸導聯v3R-V5RST段抬高及動態演變。治療時不宜利尿，出現低血壓及右心衰但無左心衰表現時應擴張血容量。AMI二級預防及康復指導AAspirinandAnticoagulants阿司匹林和抗凝劑BBetablockersandBloodPressurebeta受體阻滯劑和血壓CCholesteroland