中医住院医师查房工作管理制度​.doc

中医住院医师查房工作管理制度?

一、目的

为规范中医住院医师查房工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，提升中医诊疗水平，特制定本制度。

二、查房频次

1.日常查房：住院医师每日至少查房2次，分别在上午和下午进行。对新入院患者，住院医师应在患者入院后2小时内进行首次查房，详细了解患者病情。

2.急危重症查房：对于急危重症患者，住院医师应随时观察病情变化，根据需要增加查房次数，至少每30分钟至1小时巡视一次，及时处理病情变化并做好记录。

三、查房准备工作

1.查阅资料：查房前，住院医师应仔细查阅患者病历，包括入院记录、检查检验报告、会诊记录等，了解患者病情进展、治疗效果及存在的问题。

2.病例分析：对患者病情进行综合分析，梳理中医诊断、辨证依据、治则治法及目前使用的中药方剂或中医治疗手段，思考病情变化可能的方向及应对策略。

3.物品准备：携带必要的检查工具，如听诊器、血压计、中医诊断器具（如脉枕等）、病历夹等，确保查房工作顺利进行。

四、查房流程与内容

1.问候患者：进入病房后，首先向患者及家属致以问候，关心患者的感受，营造良好的医患沟通氛围。

2.询问病情

-整体情况：询问患者的一般情况，包括精神状态、饮食、睡眠、二便等，从中医整体观念出发，了解患者整体身体状况。

-症状变化：详细询问患者主要症状的变化，如疼痛的部位、性质、程度、发作频率等；发热的热型、伴随症状等；咳嗽的频率、咳痰的色、质、量等，评估病情的发展趋势。

-中医症状：关注中医特有的症状，如有无恶寒、自汗、盗汗、口苦、咽干、眩晕等，为辨证论治提供依据。

3.体格检查

-中医体格检查：按照中医传统的望、闻、问、切方法进行全面检查。望神色形态，观察患者的神色、形体、姿态等；闻声音、气味，注意患者的呼吸声、语声及口中气味等；切脉按诊，准确把握脉象的变化，结合触诊了解肌肤、手足的寒热、润燥等情况。

-西医体格检查：根据患者病情，进行必要的西医体格检查，如生命体征测量（体温、脉搏、呼吸、血压）、心肺听诊、腹部触诊等，与中医检查结果相互补充，全面评估病情。

4.查看医嘱执行情况

-检查医嘱执行记录：查看护士执行医嘱的记录，确认各类药物（尤其是中药汤剂、中成药等）的服用情况、中医治疗操作（如针灸、推拿、拔罐等）的执行情况，确保医嘱得到准确执行。

-询问患者用药反应：向患者了解用药后的反应，包括药物疗效及有无不良反应，如服用中药后是否出现胃肠道不适、过敏等症状，及时调整治疗方案。

5.沟通与指导

-医患沟通：向患者及家属详细解释病情，包括疾病的中医病因病机、目前的治疗方案及预期效果，解答患者及家属的疑问，增强患者对治疗的信心和依从性。

-健康指导：根据患者的病情和体质，给予中医特色的健康指导，如饮食调护（根据中医辨证给予相应的饮食建议，如风寒感冒患者宜食用温热性食物，风热感冒患者宜食用清凉解毒食物等）、情志调节（指导患者保持平和的心态，避免不良情绪对病情的影响）、康复锻炼（推荐适合患者的中医康复锻炼方法，如太极拳、八段锦、五禽戏等）。

6.记录与总结

-查房记录：查房结束后，住院医师应及时、准确地将查房情况记录在病历中，包括患者病情变化、检查结果、处理意见等，记录内容应体现中医特色和辨证论治思路。

-病例总结：对当天查房的病例进行总结分析，思考诊疗过程中的经验教训，对于疑难复杂病例，及时向上级医师汇报，寻求进一步的指导。

五、特殊情况处理

1.病情突变：在查房过程中，若患者病情突然发生变化，如出现呼吸急促、心跳骤停、剧烈疼痛等紧急情况，住院医师应立即采取相应的急救措施，同时迅速通知上级医师及相关科室人员参与抢救，并做好详细记录。

2.疑难病例：对于诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，住院医师应详细汇报病情，组织科内讨论或申请多学科会诊，共同制定合理的诊疗方案。在讨论和会诊过程中，认真记录各方意见，积极学习并落实诊疗措施。

3.患者投诉：若在查房过程中患者或家属提出不满或投诉，住院医师应保持冷静，耐心倾听意见，诚恳道歉，积极解决问题。及时向上级医师和科室负责人汇报，配合医院相关部门进行调查处理，避免矛盾激化。

六、监督与考核

1.科室监督：科室主任和上级医师应定期检查住院医师的查房工作，包括查房记录、患者反馈等，发现问题及时指出并督促整改。

2.医院考核：医院定期对住院医师的查房工作进行考核，考核内容包括查房频次、查房质量（如病情询问是否全面、体格检查是否准确、中医辨证论治是否合理、医患沟通是否有效等）、病历书写质量等。考核结果与住院医师的绩效、职称晋升、评优评先等挂钩。

七、附则

1.本制度自发布之日起施行。