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脑梗死患者的护理查房

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能独立行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍等。家属发现后立即送往我院急诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳；有糖尿病病史5年，一直服用二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、高血脂等其他慢性疾病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT检查排除脑出血，考虑右侧大脑中动脉供血区脑梗死可能；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常；血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血脂检查提示总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

初步诊断：1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：血压偏高，可能与高血压病史及脑梗死应激状态有关；体温、脉搏、呼吸基本正常。

2.神经系统功能：左侧肢体肌力减退，言语不清，提示右侧大脑中动脉供血区脑功能受损，存在运动和语言功能障碍。

3.营养状况：患者有糖尿病史，血糖控制一般，可能存在营养代谢异常。且患病后进食可能受影响，需关注营养摄入情况。

4.排泄功能：目前患者排泄情况基本正常，但长期卧床可能导致便秘、尿潴留等问题，需密切观察。

（二）心理社会评估

1.心理状态：患者突然发病，肢体活动受限、言语不清，生活不能自理，容易产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，担心疾病预后和生活质量。

2.家庭支持系统：家属对患者病情比较关注，但对脑梗死的相关知识了解较少，缺乏护理经验，需要给予健康指导和心理支持。

（三）日常生活能力评估

患者左侧肢体无力，不能独立行走、穿衣、洗漱等，日常生活活动能力明显下降，需要他人协助完成基本生活需求。

三、护理诊断

1.躯体移动障碍与脑梗死致肢体运动功能受损有关

患者左侧肢体肌力3级，无法自主进行有效的肢体活动，影响其正常的行走、翻身等移动能力。

2.语言沟通障碍与脑梗死损伤语言中枢有关

患者言语欠清，表达困难，不能准确地用语言表达自己的想法和需求，影响与他人的沟通交流。

3.有失用综合征的危险与肢体活动减少、长期卧床有关

由于左侧肢体活动受限，若不及时进行康复训练，可能会导致肌肉萎缩、关节僵硬、肢体挛缩等失用综合征的发生。

4.焦虑与突然发病、担心疾病预后有关

患者对疾病的发展和预后缺乏了解，加上身体功能障碍带来的生活不便，容易产生焦虑情绪，表现为烦躁、失眠等。

5.知识缺乏缺乏脑梗死相关知识及康复护理知识

患者和家属对脑梗死的病因、治疗、护理及康复等方面的知识了解不足，影响疾病的治疗和康复效果。

6.潜在并发症如肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等

患者长期卧床，活动减少，呼吸道分泌物排出不畅，容易发生肺部感染；局部皮肤长期受压，血液循环障碍，易发生压疮；下肢静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓。

四、护理目标

1.患者在住院期间能够掌握正确的康复训练方法，左侧肢体肌力逐渐恢复，能在协助下进行适当的活动。

2.患者能够掌握简单的非语言沟通技巧，能与他人进行基本的沟通交流，语言表达能力逐渐改善。

3.患者未发生失用综合征，肢体关节活动度保持正常，肌肉无萎缩。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者和家属能够了解脑梗死的相关知识和康复护理方法，能正确进行家庭护理。

6.患者住院期间未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与体位：患者应绝对卧床休息，取平卧位，头部不宜抬高，以保证脑的血液供应。定时协助患者翻身，防止压疮发生，一般每2小时翻身一次。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、易消化的饮食，如蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等。根据患者的血糖情况调整饮食量和种类，控制总热量摄入。鼓励患者多饮水，以稀释血液，防止血液黏稠度增加。吞咽困难者给予鼻饲饮食，保证营养供给。

3.生活护理：协助患者做好日常生活护理，如洗漱、穿衣、进食、大小便等。保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物。

（二）病情观察

1.生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是血压的波动情况，若血压过高或过低，应及