原创力文档欧阳学文创编
欧阳学文创编
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护理不良大事分析报告会
欧阳学文
为加强我院护理安全治理，提高护理质量，更好的保
障安全，削减护理不良大事的发生，确保患者安全，我院始终开展鼓舞上报护理不良大事上报制度。现将我院护理不良大事报告统计分析如下：
一、护理不良大事汇总
度共上报不良大事85例，居前两位的是非打算性拔管大事和跌倒大事。
表1：度护理不良大事分类表
大事名称
上报例数
所占比例
大事名称
上报例数
所占比例
非打算性拔管
23例
27.06%
病房分娩
1例
1.18%
跌倒/坠床
22例
25.88%
漏取针
1例
1.18%
用药错误
13例
15.29%
违反操作规程
1例
1.18%
标本采集错误
9例
10.59%
镜子损坏
1例
1.18%
烫伤
8例
9.41%
器械使用不当
1例
1.18%
器械功能损坏
2例
2.35%
透析器凝血
1例
1.18%
输液外渗
合计
1例
1.18%
器械清点错误
85例
1例
1.18%
100%
图1：度护理不良大事分类图
表2:度护理不良大事各科室分布表
上报科室
例数
所占百分比
上报科室
例数
所占百分比
内一科
14
16.47%
内二科
10
11.76%
内三科
11
12.94%
外一科
7
8.24%
外二科
3
3.53%
外三科
6
7.06%
妇产科
12
14.12%
儿科
3
3.53%
急诊科
1
1.18%
血透室
3
3.53%
康复科
8
9.41%
手术室
3
3.53%
门诊
1
1.18%
供给室
3
3.53%
图2：度护理不良大事各科室分布图
图3：度护理不良大事类型分布图二、护理不良大事来源及后果：
度，全院共发生护理不良大事85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非打算性拔管大事及跌倒/坠床大事，虽未给患者造成严峻不良后果，但也影响了医院护理安全。
三、主要不良大事分析：1、非打算性拔管
住院患者非打算性拔管缘由分析
患者发生非打算性拔管改进措施
①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；
②责任护士把握各留置管正确位置的方法；
③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和协作；
④对意识状态有评估，并进展有效的冷静；
⑤对特别患者〔意识不清、躁动担忧〕有进展适当的保护性约束；
⑥能依据患者实际状况选择管道的固定方式，每班有记录管道〔如气管插管、鼻胃管等〕外露刻度；
⑦敷料松脱准时更换；
⑧各种管道必需有清楚的标识，注明管道的名称和日期；
⑨管道的放置处于安全位置，进展各种护理操作、移动和搬动时，避开导管牵拉脱出。
2、跌倒
住院患者跌倒缘由分析
患者发生跌倒改进措施
①护士需评估病人简洁跌倒的高危因素〔年龄大于65岁，无人照看的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等〕，对此类病人需加强巡察；
②对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动担忧、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容；
③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要留神，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助；
④留意保持病区地面枯燥，在卫生间等易滑的地方标示“留神地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏；
⑤帮助患者选择适宜的运动方式，指导患者着适宜的鞋及衣裤，同时强调活动时必需有人陪伴；
⑥供给足够的灯光，保持病房地面清洁枯燥，去除病房及床旁走道障碍物。
四、护理工作中的安全隐患
1、护士的法律意识淡薄
护士在学校所受的教育和在职连续教育中缺乏法律学问教
育；
只重视解决患者的安康问题，而无视潜在性的法律问题。
2、违反护理技术操作规程
未严格执行护理操作规程；
未严格落实各项护理核心制度；
违反消毒隔离、无菌技术操作规程；
特级或一般护理未按要求巡察病房或准时巡察病房而无记录。
3、护理病历书写不标准
住院首次护理记录单对病人的跌倒/坠床风险评估不客观；
告知疾病相关学问无针对性；
护理记录单中存在记录与病人病情不相符的状况，没有准时倾听患者主诉；
医护记录不相符的现象；
无资质护士或实习生单独执业的现象。
4、护士专科理论学问薄弱，技术操作不娴熟
抢救危重患者时应急力量差；
静脉输液时不能一针见血；
对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不娴熟。
5、缺乏责任感，工作中马虎大意
护理人员未能按规定主动巡察病房；
观看病情不细致，无视操作中的病情观看；
未能准确准时执行医嘱。
6、未能给患者供给良好的住院环境
病人出院后床单位未做终末消毒处理；
病房加床严峻，房间拥挤；
病房卫生清
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