艾滋病病毒抗体治疗试验.docx

艾滋病病毒抗体治疗试验

艾滋病病毒抗体治疗试验体检表格

试验编号：_____________日期：______________

个人信息：

姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________

联系方式：_____________

病史：

1.曾是否进行过艾滋病病毒检测？

（）是（）否

如果是，请提供检测结果：__________________________

2.是否已被确诊为感染艾滋病病毒（HIV）？

（）是（）否

如果是，请提供确诊日期及检测结果：_____________________

3.是否曾接受过艾滋病病毒抗体治疗？

（）是（）否

如果是，请提供治疗开始日期及治疗药物名称：___________________

就诊信息：

1.就诊原因：

___________________

2.症状描述：

___________________

3.过去治疗史：

___________________

体格检查：

1.身高：__________cm

2.体重：__________kg

3.血压：__________/__________mmHg

4.心率：__________次/分钟

5.呼吸频率：__________次/分钟

6.瞳孔反应：

左眼：__________右眼：__________

实验室检查：

1.血常规：

白细胞计数：__________/L

血红蛋白：__________g/dL

血小板计数：__________/L

2.肝功能检查：

谷草转氨酶（ALT）：__________IU/L

谷丙转氨酶（AST）：__________IU/L

白蛋白：__________g/L

总胆红素：__________umol/L

3.肾功能检查：

血清肌酐：__________umol/L

血尿素氮（BUN）：__________mmol/L

尿素清除率：__________ml/min

4.血糖：__________mmol/L

5.脂质参数：

总胆固醇：__________mmol/L

甘油三酯：__________mmol/L

高密度脂蛋白胆固醇：__________mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇：__________mmol/L

6.HIV病毒载量：__________copies/mL

7.抗体水平：__________IU/mL

医生评估：

1.对参与艾滋病病毒抗体治疗试验的适应性评估：

（）适合（）不适合

2.已充分告知试验的目的、方法、可能的利益和风险，并获得知情同意：

（）是（）否

3.如果参与试验，是否愿意按照医生的指示进行治疗，并遵守全部治疗程序：

（）是（）否

4.医生备注：

___________________

研究者签名：________________________

日期：________________________