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关于成立院级病历质控小组的通知范文

各科室：

为进一步加强医院病历质量管理，提高医疗文书书写水平，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规和规范要求，经医院研究决定，成立院级病历质控小组。现将有关事宜通知如下：

一、成立背景

病历作为医疗活动的全面记录，包含了患者从就诊到出院整个过程的诊断、治疗、护理等多方面信息，是医疗质量和医疗安全的重要体现。它不仅是临床实践的总结，也是医疗教学、科研的基础资料，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的重要法律依据。

近年来，随着医疗行业的快速发展和患者维权意识的不断提高，病历质量的重要性日益凸显。然而，在实际工作中，我院病历书写仍存在一些问题，如病历书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰、字迹潦草等，这些问题不仅影响了医疗质量的评估和医疗服务的连续性，也给医院带来了潜在的医疗风险和法律隐患。

为了切实解决上述问题，提高病历书写质量，保障医疗安全，医院决定成立院级病历质控小组，通过加强对病历书写的全程监控和质量评估，规范病历书写行为，提高病历内涵质量，为医院的可持续发展奠定坚实基础。

二、工作目标

1.规范病历书写：严格按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关标准和要求，规范病历的格式、内容、书写流程和时间要求，确保病历书写的完整性、准确性、及时性和规范性。

2.提高病历内涵质量：加强对病历内涵质量的审核，重点检查病历的诊断依据、治疗方案的合理性、病情评估的准确性、诊疗过程的连续性等，提高病历的科学性和实用性。

3.强化医疗安全意识：通过病历质量控制，及时发现和纠正医疗过程中的潜在风险和安全隐患，强化医护人员的医疗安全意识，保障患者的医疗安全。

4.促进医疗质量持续改进：建立健全病历质量控制长效机制，定期对病历质量进行评估和分析，总结经验教训，制定针对性的改进措施，促进医疗质量的持续提高。

三、组织架构

（一）病历质控小组组成人员

组长：[组长姓名]，院长，全面负责病历质控小组的工作，制定病历质量控制工作的总体目标和计划，协调各部门之间的工作关系，确保病历质量控制工作的顺利开展。

副组长：[副组长姓名]，医务科科长，协助组长开展工作，具体负责病历质量控制工作的组织实施和监督检查，制定病历质量检查标准和考核办法，组织开展病历质量培训和教育活动。

成员：由各临床科室主任、护士长及资深医师、护士代表组成。各临床科室主任作为本科室病历质量的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理和监督检查；护士长协助主任做好护理文书的质量控制工作；资深医师和护士代表负责对本科室病历进行定期检查和评估，并参与医院组织的病历质量交叉检查工作。

（二）职责分工

1.组长职责

-全面领导和统筹病历质控小组的工作，制定病历质量控制工作的长期规划和年度计划。

-定期召开病历质量控制工作会议，听取工作汇报，研究解决病历质量控制工作中存在的重大问题。

-协调医院各部门之间的工作关系，为病历质量控制工作提供必要的支持和保障。

-对病历质量控制工作的成效进行评估和考核，对工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评和整改。

2.副组长职责

-协助组长制定病历质量控制工作的具体实施方案和操作细则，组织开展病历质量检查和评估工作。

-定期对病历质量检查结果进行统计分析，撰写质量分析报告，提出改进措施和建议，并向组长和医院管理层汇报。

-组织开展病历质量培训和教育活动，提高医护人员的病历书写水平和质量意识。

-负责病历质控小组的日常管理工作，包括文件起草、资料整理、会议组织等。

3.成员职责

-各临床科室主任负责本科室病历质量的全面管理，制定本科室病历质量控制工作计划和措施，组织本科室医护人员学习病历书写规范和质量要求，定期对本科室病历进行自查自纠，及时发现和解决问题。

-护士长负责本科室护理文书的质量控制工作，监督护理人员按照护理文书书写规范进行书写，定期检查护理文书的质量，发现问题及时督促整改。

-资深医师和护士代表负责对本科室病历进行定期检查和评估，按照病历质量检查标准进行严格把关，发现问题及时反馈给科室主任和护士长，并提出整改意见。同时，参与医院组织的病历质量交叉检查工作，客观、公正地评价其他科室的病历质量。

四、工作制度

（一）病历质量检查制度

1.检查方式

-定期检查：病历质控小组每月组织一次病历质量全面检查，检查范围包括运行病历和归档病历。运行病历检查主要在各临床科室进行，由病历质控小组成员深入病房，对正在书写的病历进行实时监控和指导；归档病历检查在病案室进行，对已出院归档的病历进行集中检查和评估。

-不定期抽查：病历质控小组根据工作需要，不定期对各临床科室的病历进行抽查，重