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骨科护理查房记录范文护理查房记录范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]，性别：[具体性别]，年龄：[具体年龄]，职业：[具体职业]。因“[具体受伤原因及情况]”于[入院日期]收入我院骨科。患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无食物及药物过敏史。此次受伤前生活能够自理，从事一般体力劳动或脑力劳动。

二、入院诊断

1.左股骨骨折：根据患者受伤机制（如车祸、高处坠落等），受伤后左下肢疼痛、畸形、活动受限，结合X线、CT等影像学检查，显示左股骨连续性中断，骨折断端有不同程度移位，明确诊断为左股骨骨折。

2.左小腿软组织挫伤：受伤部位左小腿可见皮肤擦伤、淤血，局部压痛明显，无明显骨折征象，考虑为软组织挫伤。

三、治疗经过

1.急诊处理：患者入院后，立即给予左下肢临时固定，以减少骨折断端的移动，缓解疼痛，防止进一步损伤周围组织和血管神经。同时，进行伤口清创处理，对于左小腿的皮肤擦伤，用生理盐水冲洗伤口，去除污垢和异物，然后用碘伏消毒，无菌纱布包扎。给予吸氧、心电监护，密切监测生命体征，建立静脉通道，补充液体，维持水电解质平衡。

2.术前准备：完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线等，以评估患者的身体状况，排除手术禁忌证。给予患者心理护理，向患者及家属解释手术的必要性、过程及可能出现的风险，缓解患者的紧张情绪。术前进行皮肤准备，清洁手术区域皮肤，剃除毛发，预防术后感染。

3.手术治疗：于[手术日期]在硬膜外麻醉下行左股骨切开复位内固定术。术中见骨折断端移位明显，周围有血肿形成，仔细清理骨折断端的淤血和软组织，将骨折复位，选用合适的钢板和螺钉进行固定，检查固定牢固后，冲洗伤口，逐层缝合。手术过程顺利，术中出血约[X]ml，未输血。

4.术后处理：术后返回病房，继续给予吸氧、心电监护，密切观察生命体征、伤口渗血情况及患肢末梢血液循环。保持伤口引流管通畅，记录引流液的量、颜色和性质。给予抗感染、止痛、消肿等药物治疗，预防感染，缓解疼痛，减轻肿胀。指导患者进行早期康复训练，如股四头肌等长收缩、踝关节屈伸活动等，促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

四、护理评估

1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本平稳，但术后早期体温可略有升高，一般不超过38.5℃，考虑为吸收热。脉搏、呼吸在正常范围内，血压在合理波动区间。

2.伤口情况：手术切口敷料干燥，无明显渗血渗液。引流管通畅，引出少量淡红色血性液体，每日引流量逐渐减少。伤口周围有轻度肿胀，皮肤温度稍高，无明显压痛。

3.患肢情况：左下肢石膏或支具固定在位，患肢抬高20°-30°，以促进静脉回流，减轻肿胀。观察患肢末梢血液循环，皮肤颜色红润，温度正常，足背动脉搏动良好，感觉和运动功能基本正常。

4.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后当天疼痛评分约为6-7分，给予止痛药物后疼痛可缓解至3-4分。随着时间推移，疼痛逐渐减轻，目前疼痛评分约为2-3分。

5.心理状态：患者对疾病和手术有一定的了解，但仍存在担忧和焦虑情绪，担心手术效果和康复情况。对康复训练的积极性不高，需要加强心理疏导和健康教育。

6.生活自理能力：由于左下肢受伤，患者生活自理能力下降，需要他人协助完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣、如厕等。

五、护理诊断

1.疼痛：与骨折创伤、手术切口有关。依据为患者自述疼痛，NRS评分较高，痛苦面容，睡眠质量差。

2.躯体活动障碍：与左股骨骨折、手术及肢体固定有关。表现为左下肢活动受限，不能自主翻身、坐起和行走。

3.有感染的危险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。手术切口为开放性伤口，有细菌感染的可能，且患者术后身体较为虚弱，抵抗力降低。

4.焦虑：与担心手术效果、康复时间及预后有关。患者对疾病的恢复缺乏信心，经常询问病情和康复情况，情绪不稳定。

5.知识缺乏：缺乏骨折康复知识和功能锻炼的相关知识。患者及家属对骨折后的护理、康复训练方法和注意事项了解不足。

6.潜在并发症：深静脉血栓形成、关节僵硬、肌肉萎缩等。骨折后患者活动减少，血液流动缓慢，加上手术创伤，容易导致深静脉血栓形成；长期肢体固定可引起关节僵硬和肌肉萎缩。

六、护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分控制在3分以下，能够安静入睡。

2.患者在护士和家属的协助下能够进行适当的肢体活动，逐步恢复生活自理能力。

3.患者手术切口无感染迹象，体温正常，伤口愈合良好。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和康复训练。

5.患者及家属了解骨折康复知识和功能锻炼方法，能够正确进行康复训练。

6.患者未发生深静脉血栓形成、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。

七、护理措施