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骨科大病历模板范文合集

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[年/月/日]

记录日期：[年/月/日]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

二、主诉

右下肢疼痛、活动受限[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右下肢疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，休息后可缓解，未予重视及诊治。此后疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，伴右下肢活动受限，行走困难，上下楼梯时尤为明显。

近[X]周来，患者自觉右膝关节肿胀，局部皮温稍高，无明显发红，无发热、寒战、盗汗等全身症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节病变待查”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性、传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

5.脊柱及四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突及椎旁无压痛、叩击痛。右膝关节明显肿胀，局部皮温稍高，无发红，浮髌试验阳性，麦氏征阳性，研磨试验阳性，抽屉试验阴性。右下肢肌力4级，肌张力正常，关节活动度：屈曲0°-90°，伸直受限，较对侧缩短约1cm。左下肢及双上肢未见明显异常。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

1.右膝关节外观

右膝关节肿胀明显，皮肤稍发亮，皮温较对侧升高，无明显发红，未见瘀斑、皮疹等。

2.压痛

右膝关节内外侧间隙、髌韧带两侧及股骨髁、胫骨平台处均有压痛，以内外侧间隙压痛明显。

3.关节活动度

主动屈曲0°-90°，被动屈曲0°-100°，伸直时疼痛明显，伸直受限，约10°不能完全伸直。

4.特殊检查

浮髌试验阳性，提示关节腔内有积液；麦氏征阳性，提示半月板损伤可能；研磨试验阳性，进一步支持半月板损伤；抽屉试验阴性，可排除前后交叉韧带断裂。

5.下肢肌力及感觉

右下肢股四头肌、腘绳肌肌力4级，小腿三头肌肌力正常。右下肢皮肤感觉正常，无麻木、刺痛等异常感觉。

十、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

血沉：25mm/h。

C反应蛋白：10mg/L。

类风湿因子：阴性。

抗链球菌溶血素“O”：阴性。

血尿酸：正常。

2.影像学检查

X线片：右膝关节正侧位片显示关节间隙变窄，髁间棘变尖，胫骨平台边缘骨质增生，考虑右膝关节骨关节炎。

CT扫描：右膝关节CT平扫可见关节软骨磨损，半月板形态不规则，有信号改变，考虑半月板损伤。

MRI检查：右膝关节MRI显示关节腔内有少量积液，内侧半月板后角撕裂，外侧半月板退变，前后交叉韧带及内外侧副韧带未见明显损伤。

十一、初步诊断

1.右膝关节骨关节炎

2.右膝关节内侧半月板后角撕裂

3.右膝关节积液

十二、诊断依据

1.病史

患者右下肢疼痛、活动受限[X]个月，疼痛逐渐加重，伴右膝关节肿胀，符合骨关节炎及半月板损伤的临床表现。

2.体格检查

右膝关节肿胀、压痛，浮髌试验阳性，麦氏征阳性，研磨试验阳性，右下肢肌力4级，关节活动受限，支持上述诊断。

3.辅助检