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非手术护理记录单书写范文

护理记录

日期：[具体日期1]时间：08:00

患者[姓名]，性别[X]，年龄[X]岁，于今日07:30由家属搀扶步入病房。患者主因“腹痛、腹泻伴呕吐1天”入院。患者自述昨日进食不洁食物后，夜间开始出现上腹部阵发性绞痛，疼痛程度约6分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，共呕吐3次，量约500ml，腹泻5次，为黄色稀水样便。

生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色稍苍白，皮肤弹性尚可，口唇稍干。腹部稍膨隆，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，约8次/分。

遵医嘱给予一级护理，暂禁食，开通静脉通路，予以0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注，以补充水分和电解质。同时，安排患者卧床休息，协助其取舒适体位，向患者及家属解释禁食的目的和重要性，取得配合。

日期：[具体日期1]时间：10:00

患者静脉输液约200ml，诉腹痛较前稍有缓解，疼痛评分降至4分。观察患者呕吐情况，未再出现呕吐。但仍有腹泻，又解黄色稀水样便2次，量约300ml。查看患者皮肤弹性，较前无明显变化，口唇仍干，嘱患者用温水润唇。

密切观察输液情况，输液通路通畅，局部无红肿、渗液。询问患者有无不适，患者表示无其他特殊不适。告知患者及家属如有腹痛加剧、呕吐、腹泻等情况及时告知医护人员。

日期：[具体日期1]时间：12:00

患者体温升至38.5℃，遵医嘱给予物理降温，使用温水擦拭患者额头、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位。同时，鼓励患者少量多次饮用温开水，以补充水分。再次评估患者腹痛情况，疼痛较前持续缓解，评分3分。腹泻较前稍有减轻，近2小时未再解大便。

观察患者精神状态，较前有所好转，但仍感乏力。向患者及家属讲解物理降温的原理和注意事项，告知家属密切观察患者体温变化，若体温持续升高或出现其他不适及时告知。

日期：[具体日期1]时间：14:00

患者体温降至38.0℃，物理降温效果明显。查看输液情况，液体已输注完毕，穿刺部位无异常。遵医嘱更换为5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，调节滴速为40滴/分，并告知患者及家属不可自行调节滴速。

观察患者腹部情况，腹胀较前减轻，上腹部压痛仍存在，但程度较前减轻。询问患者有无口渴、心慌等不适，患者表示稍有口渴，无其他不适。继续观察患者病情变化，做好记录。

日期：[具体日期1]时间：16:00

患者输液约300ml，未再出现呕吐、腹泻，腹痛基本缓解，疼痛评分1分。患者精神状态明显好转，诉有饥饿感。告知患者目前仍需禁食，待病情进一步稳定后，遵医嘱逐渐恢复饮食。

观察患者皮肤弹性，较前有所改善，口唇湿润。再次评估生命体征，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压112/72mmHg。与患者及家属沟通，告知病情好转情况，增强其治疗信心。

日期：[具体日期1]时间：18:00

患者输液完毕，穿刺部位按压止血后无渗血。患者未再出现腹痛、呕吐、腹泻等不适症状，生命体征平稳，体温37.5℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压114/74mmHg。

协助患者床上翻身活动，促进胃肠蠕动恢复。向患者及家属强调继续卧床休息的重要性，告知患者如有任何不适随时呼叫医护人员。整理床单位，保持病房环境整洁、安静。

日期：[具体日期2]时间：08:00

患者夜间睡眠尚可，未诉特殊不适。生命体征：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压116/76mmHg。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，约4-5次/分。

遵医嘱改为二级护理，开始给予清流食，如米汤，每次50-100ml，每2-3小时一次。告知患者及家属饮食注意事项，如少量多餐，避免食用生冷、油腻、辛辣等刺激性食物。观察患者进食后有无不适反应。

日期：[具体日期2]时间：10:00

患者进食米汤100ml后，无腹痛、腹胀、呕吐等不适。观察患者口腔黏膜，色泽正常，无溃疡、异味。协助患者进行口腔护理，指导患者用温水漱口，保持口腔清洁。

查看患者输液穿刺部位，无红肿、硬结等。询问患者有无其他不适，患者表示感觉良好，体力较前有所恢复。鼓励患者适当在床上进行肢体活动，促进身体康复。

日期：[具体日期2]时间：12:00

患者再次进食米汤100ml，无不良反应。观察患者大便情况，今日未解大便。评估患者腹部情况，无腹胀，肠鸣音正常。

继续观察患者生命体征，体温37.