骨科科护理查房记录6月.docxVIP

骨科科护理查房记录6月

一、患者基本信息

患者李XX，男性，68岁，因“右髋部疼痛伴活动受限3天”于6月5日入院。患者于3天前在家中不慎滑倒，右髋部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无头痛、头晕等不适。由家属送至我院急诊就诊，行右髋关节正位X线片检查提示：右股骨颈骨折。为进一步治疗，急诊以“右股骨颈骨折”收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物及食物过敏史。

二、护理评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg，身高170cm，体重75kg。神志清楚，精神尚可，营养状况中等，步入病房。

2.专科情况：右髋部肿胀，压痛明显，右下肢呈外旋、短缩畸形，右髋关节活动受限，轴向叩击痛阳性。足背动脉搏动良好，肢体感觉及血运正常。

3.实验室检查：血常规示血红蛋白120g/L，白细胞7.5×10?/L，血小板200×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能、电解质基本正常；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血沉20mm/h，C反应蛋白10mg/L。

4.影像学检查：右髋关节正位X线片提示右股骨颈骨折，骨折线清晰，断端无明显移位；骨盆CT平扫+三维重建进一步明确骨折类型为头下型骨折。

三、护理诊断

1.疼痛：与骨折创伤有关。

依据：患者右髋部疼痛明显，活动时加剧，有明确的外伤史及骨折体征。

2.躯体移动障碍：与右髋部骨折、疼痛及活动受限有关。

依据：患者右下肢活动受限，无法自行站立及行走，需他人协助。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压有关。

依据：患者因骨折需卧床休息，右髋部肿胀，局部血液循环可能受到影响，且活动不便，易发生压疮。

4.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等。

依据：患者年龄较大，骨折后需长期卧床，血液处于高凝状态，下肢活动减少，易导致下肢深静脉血栓形成；卧床期间咳嗽、咳痰能力减弱，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染；长期卧床，排尿习惯改变，易引起泌尿系统感染。

5.知识缺乏：缺乏有关骨折治疗、护理及康复的知识。

依据：患者及家属对骨折的治疗方法、护理要点及康复训练的重要性了解不足。

四、护理目标

1.患者疼痛减轻，能够耐受。

2.患者在卧床期间生活需求得到满足，逐步恢复肢体活动能力。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者未发生下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

5.患者及家属能够掌握骨折治疗、护理及康复的相关知识，积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.疼痛护理

（1）评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，采用数字评分法（NRS）进行评分，目前患者疼痛评分为6分。

（2）为患者提供安静、舒适的病房环境，协助患者取舒适体位，可在患肢下垫软枕，抬高患肢15°-20°，以促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。

（3）遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，并观察药物的疗效及不良反应。

（4）采用物理方法缓解疼痛，如局部冷敷（伤后24-48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血和肿胀，缓解疼痛。

（5）指导患者分散注意力，如听音乐、看电影等，以减轻疼痛的感知。

2.躯体移动障碍的护理

（1）协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、排便等，满足患者的生活需求。

（2）保持患肢处于外展中立位，可使用牵引带或丁字鞋固定，防止患肢外旋、内收，避免骨折移位。

（3）指导患者进行床上肢体活动，如股四头肌等长收缩训练、踝关节背伸和跖屈运动等，每日3-4组，每组10-15次，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

（4）定期协助患者翻身，每2小时一次，翻身时注意保持患肢的固定位置，避免拖、拉、推等动作，防止骨折移位。

（5）在病情允许的情况下，逐步协助患者坐起、床边站立及行走训练。坐起时，先将床头摇高30°-45°，让患者适应一段时间后，再逐渐增加摇高的角度；床边站立时，需有专人扶持，确保患者安全；行走训练时，根据患者的恢复情况，选择合适的辅助器具，如拐杖、助行器等。

3.皮肤护理

（1）保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位，如骶尾部、足跟部等。

（2）使用减压床垫，如气垫床、水垫等，以减轻局部组织受压。

（3）定期检查患者皮肤情况，尤其是骶尾部、足跟部、髋部等骨隆突处，观察有无红肿、