脓毒症和感染性休克(NEJM综述-中文).docxVIP

脓毒症和感染性休克（NEJM综述）

SepsisandSepticShock

脓毒症是由于对感染的应答失调而导致的危及生命的急性器官功能障碍综合征，也是全球范围内一项重大健康负担。据估计，全世界每年有4890万脓毒症病例和1100万相关死亡病例。在美国，超过三分之一的院内死亡病例可归因于脓毒症，2017年产生的费用超过3800万美元，因此脓毒症既是最常见的院内死亡原因，也是最昂贵的住院原因。

脓毒症源于希腊语sepo（σηπω，译为“我腐烂了”），千百年来一直是导致疾病和死亡的一个主要原因。根据1992年提出的第一个现代定义，脓毒症被描述为对感染的过度炎症反应，通过全身炎症反应综合征（SIRS）来识别，SIRS的定义为体温、心率、呼吸频率或白细胞计数中出现两项或多项异常。随后，脓毒症被重新定义为由于宿主对感染的应答失调而导致的危及生命的急性器官功能障碍（表1）。脓毒症定义中不再包括SIRS，因为它可能反映了非损伤性宿主应答，但识别该综合征仍有助于确定感染。

要点

表1.不同时期的脓毒症定义*

*脓毒症-1、脓毒症-2和脓毒症-3定义是针对成人脓毒症。IPCC（InternationalPediatricSepsisConsensusConference，国际小儿脓毒症共识会议）和Phoenix定义是针对小儿脓毒症。ARDS表示急性呼吸窘迫综合征，MAP表示平均动脉压，PaCO2表示二氧化碳分压，SBP表示收缩压，SIRS表示全身炎症反应综合征，ULN表示正常范围上限。

一、全球流行病学

尽管脓毒症是一个全球性问题，但其病因、发病率和结局却因地域和年龄而异。约85%的脓毒症病例发生在中等收入和低收入国家，这些国家的脓毒症相关死亡率也偏高，此外，年龄标准化发病率最高的是社会脆弱性最高的地区。撒哈拉以南非洲地区尤为严重，占全球病例的40%。脓毒症所涉及的病原体种类繁多，包括引起疟疾、伤寒和登革热的病原体，以及人类免疫缺陷病毒（HIV）及其与结核病的相互作用，这给撒哈拉以南非洲地区及其他中等收入和低收入国家带来了压力。

最常见的感染部位是肺部（占所有病例的40%~60%）、腹部（15%~30%）、泌尿生殖系统（15%~30%）、血流、皮肤或软组织，但也存在地域差异。约60%~70%的病例可明确病原体，而且随着病原体核酸分子检测法的普及，这一比例可能会进一步提高。最常见病因是革兰氏阳性或革兰氏阴性细菌感染，其次是真菌或病毒感染，但病毒性脓毒症发病率在病毒大流行时期会急剧上升。在美国，念珠菌是继革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌之后，从血液中培养出的第三大病原体类型。

念珠菌血症的危险因素包括长期患危重病、念珠菌定植、留置导管、黏膜炎、晚期肝病、接受全肠外营养以及免疫力低下。真菌性脓毒症的其他常见病因是地方性真菌和耶氏肺孢子虫。这些机会性病原体的危险因素包括免疫抑制、长期患中性粒细胞减少症、环境暴露和慢性肺病。引发脓毒症的病原体在不同年龄段各不相同；病毒感染和引起腹泻的感染在幼儿期比之后更加常见。在一项纳入26个国家的儿科重症监护病房（ICU）的全球时点患病率研究中，21%的脓毒症病例可归因于病毒感染。

任何年龄患者都可能发生脓毒症，但不同年龄段的发病率有明显差异（图1）。在全世界范围内，5岁以下儿童的发病率最高，童年中期和青少年期的发病率最低，发病率从大约60岁开始呈指数级增长。2017年因脓毒症死亡的1100万人中，26%是5岁以下儿童。免疫系统不成熟是新生儿和幼儿期风险过高的部分原因，因为免疫力低下会增加脓毒症的风险，并增强机会性微生物的致病性。脓毒症发病率在免疫功能受损的慢性病患者中也很高，尤其是癌症、重度免疫缺陷或需要血液透析的肾病患者。在美国成人中，因脓毒症住院的患者有20%以上是癌症患者，而在长期接受血液透析的患者中，脓毒症发病率增加约40倍。

图1.美国各年龄组人群的脓毒症流行病学特征

所有数据均来自2021年，使用HCUPnet（使用医疗成本和医疗资源利用项目[HealthcareCostandUtilizationProject]数据的在线工具）从全国住院患者样本（NationwideInpatientSample）中抽取，并根据卫生保健研究和质量署（AgencyforHealthcareResearchandQuality）CCSR（ClinicalClassificationsSoftwareRefined，精细临床分类软件）类别中的诊断进行分组。I条表示标准误。

脓毒症定义的不断变化和人们对脓毒症认识的不断提高，使该疾病的流行病学评估变得更加复杂。现有的最佳全球数据表明，从1990—2017年，脓毒症发病率和相关死亡率分别下降了约35%和50%。在美国，因脓毒症住院的人数在