血液净化的抗凝方案及透析参数调整.pdfVIP

血液净化的抗凝方案及透析参数调整

透析治疗作为终末期肾脏病患者的主要替代疗法，其处方的科学

确定与动态调整直接关系到患者的生存质量和长期预后。随着血液净

化技术的不断进步和临床证据的积累，透析处方的制定已从传统的经

验性模式逐步发展为以患者为中心、基于循证医学的个体化模式。本

2021“”

文结合《血液净化标准操作规程版》（以下简称操规）及最

新研究进展，从抗凝方案选择和透析参数的精细化设置两大核心环节，

系统阐述透析处方的确定与调整原则。

一、透析前评估与抗凝方案确定

透析治疗前的全面评估是制定个体化处方的基础。根据操规，对

于首次透析患者必须进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学

检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以确定透析分区安排。

抗凝治疗是保障血液透析有效性和安全性的关键环节，其个体化

方案的选择直接影响治疗效果。在完成传染病筛查后，需评估患者的

凝血状态，以选择合适的抗凝方案。临床上常用的抗凝剂主要有：

1.普通肝素：适用于无出血风险患者，首剂量37.5~62.5U/kg

（0.3～0.5mg/kg），追加剂量625~1250U/h（5～10mg/h），透

析结束前30~60分钟停止追加。需根据凝血状态个体化调整。

2.低分子量肝素：适用于潜在出血风险患者，单次剂量60~80

IU/kg，治疗前20~30分钟静脉注射。

3.枸橼酸：枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予

4%枸橼酸钠为例。注意的是，需精确控制滤器后游离钙离子浓度为

0.25~0.35mmol/L，否则达不到抗凝作用。

4.阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过

敏或既往发生肝素诱导血小板减少症患者。一般首剂量250μg/kg、

2μg/kg•min

追加剂量（），应依据患者血浆活化部分凝血活酶时间

的监测来调整剂量。

5.无抗凝剂：适用于活动性出血患者，需定期生理盐水冲洗管路。

对于有条件实施枸橼酸钠或阿加曲班抗凝治疗时，应尽可能避免应用

无抗凝剂的方案。

二、透析参数的初始设置与调整

透析参数的设置涉及多个关键要素，主要包括透析时间、血流速

度、透析器选择、透析液成分（如钠、钾、钙等离子浓度）、透析温

度、超滤量与速度以及透析频率等，这些参数需要根据患者的不同治

疗阶段和个体情况进行动态调整和优化：

1.透析时间：首次透析时间不超过2～3h；每周2次透析者为

5.0～5.5h/次，每周3次者为4.0～4.5h/次，每周透析时间至少10h

以上。

2.血流速度：首次透析患者初始血流速度应从150~200ml/min

开始；透析规律、生理状态稳定的维持透析期患者每次透析时先予

150ml/min的血流速度治疗15min左右，如无不适，调高至

200~400ml/min。

3.透析器选择：首次透析应选择相对较小膜面积的透析器，以减

少透析失衡综合征的发生。

4.透析液流速：一般设定为500ml/min。若出现透析失衡表现，

应根据症状严重程度调整流速：轻症患者（如头痛、恶心、呕吐或躁

动）可适当降低流速；重症患者（出现抽搐、意识障碍或昏迷）应立

即终止透析并采取相应救治措施。

5.透析液成分

Na+135140mmol/L

钠离子（）浓度：常为～，对于高血压患者，

可考虑使用低钠透析液；对于反复出现低血压的患者，可使用较高钠

浓度透析液或透析液钠浓度由高到低的序贯钠浓度透析。

K+04.0mmol/L2.0mmol/L

钾离子（）浓度：为～，常设定为。

对于存在心律失常风险的患者，可适当提高透析液钾浓度。

钙离子（Ca2+）