感染性角膜炎诊疗规范.docxVIP

一、病原体快速鉴别流程

注：24小时内完成病原学检查，危重患者同步启动经验性治疗。

二、分级治疗方案

1.细菌性角膜炎（最常见）

致病菌

一线用药

替代方案

治疗周期

G+球菌

5%万古霉素+0.3%氧氟沙星交替点眼

0.5%莫西沙星每小时1次

10-14天

G-杆菌

0.3%环丙沙星+0.3%妥布霉素交替点眼

2%头孢他啶每小时1次

14-21天

铜绿假单胞菌

2%头孢他啶+0.3%环丙沙星每30分钟交替

结膜下注射阿米卡星20mg

＞21天

重症指标：溃疡＞3mm、前房积脓、巩膜受累→?加用静脉抗生素（如头孢他啶2gq8h）

2.真菌性角膜炎（镰刀菌属＞70%）

分型

治疗方案

监测指标

丝状真菌

5%那他霉素每小时1次+1%伏立康唑每2小时1次

共聚焦显微镜每周评估菌丝密度

酵母菌

0.15%两性霉素B每小时1次+口服氟康唑200mg/d

肝功能每周检测

耐药真菌

角膜基质注射?0.05%两性霉素B?0.1ml

眼压每日测量

禁忌：禁用糖皮质激素（除非合并免疫环溶解）

3.病毒性角膜炎（HSV/VZV）

活动性溃疡：

?3%阿昔洛韦眼膏5次/日+口服伐昔洛韦500mgtid

?伴虹膜炎：加用1%泼尼松龙（溃疡愈合后使用）

预防复发：口服阿昔洛韦400mgbid×12个月

4.阿米巴角膜炎

一线：0.02%聚六亚甲基双胍（PHMB）+0.02%氯己定每小时交替

二线：口服伏立康唑200mgbid+0.1%普罗帕脒

治疗终点：共聚焦显微镜确认滋养体消失后继续用药4周

三、手术干预指征与时序

手术方式

适应症

时机要求

角膜清创术

溃疡深度＜1/3基质层，药物治疗48小时无效

发病72小时内

羊膜覆盖术

大面积上皮缺损伴基质溶解

感染控制后（菌检转阴）

治疗性角膜移植

符合任一条件：

?穿孔或濒临穿孔

?病变累及角膜缘

?药物治疗2周持续恶化

急诊手术（24h内）

角膜交联术

真菌性角膜炎直径＞3mm且深度＞200μm

联合抗真菌药使用

术后管理：

穿透性角膜移植术后口服?他克莫司1mgbid?+?吗替麦考酚酯1gbid

羊膜覆盖术后?禁止使用含防腐剂滴眼液

四、疗效评估与随访标准

时间点

评估项目

治愈标准

第3天

溃疡面积缩小率、前房积脓消退

疼痛减轻，分泌物减少

第7天

共聚焦显微镜菌丝/滋养体计数、角膜厚度

病原体数量下降＞50%

第14天

最佳矫正视力、角膜瘢痕面积

上皮完全愈合，浸润静止

每月×6

角膜地形图（防圆锥角膜）、眼压

无复发，视力稳定

五、特殊人群管理

儿童患者：

避免氟喹诺酮类（影响软骨发育），改用?0.3%妥布霉素

全身用药按体重调整：阿昔洛韦20mg/kgqid

孕妇：

禁用伏立康唑/四环素类，首选?5%那他霉素+阿莫西林口服

角膜接触镜佩戴者：

强制停戴镜片≥3个月，镜片盒做?PCR检测（排查阿米巴）

六、中医循证方案（2025指南新增）

肝经风热证：银翘散+鱼腥草滴眼液

湿热蕴结证：除湿汤+黄芩滴眼液

恢复期：益气聪明汤联合角膜修复凝胶（含?秦艽碱甲）

循证依据：多中心研究显示，中药联合治疗真菌性角膜炎有效率提升12.7%（P0.05）。

七、转诊标准（需角膜专科处理）

符合以下任一条件立即转诊：

溃疡累及瞳孔区或直径＞5mm

合并眼内炎或巩膜脓肿

传统治疗72小时无改善（疼痛加剧/溃疡扩大）

移植术后排斥反应（内皮排斥线+KP）

依据规范

《感染性角膜炎诊疗专家共识（2025）》中华眼科杂志

《国家眼科质控中心角膜病标准（2024版）》

ESCRSGuidelinesonInfectiousKeratitis(2025)

WHO角膜盲防治指南（2023）

提示：病原学不明时，优先覆盖?G+菌+真菌（5%那他霉素+0.5%莫西沙星），24小时内根据检测结果调整。