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常见疾病家族史调查
尊敬的用户，
感谢您参与我们的常见疾病家族史调查任务。我们将向您提供一份相关的体检表格，以便更好地了解您的家庭疾病史。请您根据下面的表格，详细填写您和您的家人的健康信息。请确保您提供的信息准确无误，以便我们进行合理的数据分析。
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
一、本人情况
1.曾经或正在患有的疾病（可多选）：
（1）高血压
（2）糖尿病
（3）心脏病
（4）肾病
（5）癌症（请注明类型）
（6）哮喘
（7）骨质疏松
（8）精神疾病
（9）其他（详细描述）：
2.是否患有过敏性疾病（如花粉过敏、食物过敏等）？
（1）是
（2）否
如果是，请详细描述过敏症状和过敏源：
3.是否患有过去5年内的手术史？
（1）是
（2）否
如果是，请注明手术类型和日期：
4.是否有长期服药的情况？
（1）是
（2）否
如果是，请注明药物名称和用药时间：
二、直系亲属情况
请您提供以下直系亲属的健康情况，直系亲属包括父母、子女和兄弟姐妹。
1.父亲的健康状况（如果已故请注明）：
（1）高血压
（2）糖尿病
（3）心脏病
（4）肾病
（5）癌症（请注明类型）
（6）哮喘
（7）骨质疏松
（8）精神疾病
（9）其他（详细描述）：
2.母亲的健康状况（如果已故请注明）：
（1）高血压
（2）糖尿病
（3）心脏病
（4）肾病
（5）癌症（请注明类型）
（6）哮喘
（7）骨质疏松
（8）精神疾病
（9）其他（详细描述）：
3.子女的健康状况：
请按照上面的方式提供子女的各类疾病情况。
4.兄弟姐妹的健康状况：
请按照上面的方式提供兄弟姐妹的各类疾病情况。
三、其他情况
请您提供任何其他与您的家庭疾病史相关的信息，如遗传疾病、家族遗传病史等。我们保证保密您提供的个人信息。
感谢您的合作与支持！您提供的信息将有助于我们做出合理的分析和研究，提供更好的健康服务。如果您还有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
祝您健康和快乐！
此致，敬礼。
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