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护理不对骨科护理大查房会议记录范文

基本信息

-查房时间：[具体年月日]

-查房地点：[详细科室病房或会议室]

-主持人：[主持人姓名]

-参加人员：骨科全体护士、实习护士、部分医生

查房病例介绍

本次查房选取了一位因车祸导致右下肢股骨骨折的患者，患者为[具体姓名]，男性，[X]岁。患者于[具体入院日期]入院，入院时右下肢疼痛、肿胀明显，活动受限，X线检查显示右股骨中段骨折。入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于[手术日期]在硬膜外麻醉下行右股骨骨折切开复位内固定术。术后给予抗感染、止痛、消肿等对症治疗，目前患者生命体征平稳，但存在切口疼痛、活动不便等问题。

护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，生命体征较为平稳。

-切口情况：右下肢手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围轻度红肿，触痛明显。

-肢体肿胀：右下肢仍有不同程度的肿胀，以膝关节以下明显，皮肤张力较高。

-疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为4分，主要表现为切口疼痛及右下肢肌肉酸痛。

-功能障碍：右下肢因骨折及手术影响，活动受限，不能自主翻身及坐起，关节活动度明显减小。

2.心理社会评估

患者因突发车祸导致骨折，对疾病的恢复存在担忧，表现出焦虑、烦躁情绪。担心术后肢体功能恢复不佳，影响日后的生活和工作。此外，患者家属对护理和康复知识了解较少，缺乏有效的家庭支持。

3.营养状况评估

患者入院后食欲欠佳，饮食摄入不足。目前体重较受伤前略有下降，血清白蛋白水平轻度降低，存在一定的营养风险。

护理诊断

1.疼痛：与手术切口、骨折创伤有关。

2.有感染的危险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

3.躯体活动障碍：与骨折、手术及疼痛有关。

4.焦虑：与担心疾病预后及生活工作受影响有关。

5.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、创伤后机体消耗增加有关。

护理措施讨论

1.疼痛护理措施

-药物止痛：遵医嘱按时给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。如使用非甾体类抗炎药时，注意观察有无胃肠道不适、出血等情况。

-物理止痛：采用冰敷、抬高患肢等方法减轻肿胀和疼痛。术后24小时内可在切口周围放置冰袋，每次冰敷时间不超过30分钟，注意避免冻伤皮肤。

-心理疏导：与患者沟通交流，分散其注意力，如听音乐、看电影等。讲解疼痛的规律和应对方法，增强患者的疼痛耐受能力。

2.感染预防措施

-切口护理：严格遵守无菌操作原则，定期更换切口敷料。观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

-引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、量和性质，如引流液突然增多、颜色变深或出现异味，应警惕感染的可能。

-加强营养支持：提高患者的机体抵抗力，有助于预防感染。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，必要时遵医嘱给予营养支持治疗。

-病房环境管理：保持病房整洁、通风良好，定期进行空气消毒。限制探视人员，减少交叉感染的机会。

3.躯体活动障碍护理措施

-体位护理：指导患者保持正确的体位，抬高右下肢，促进血液回流，减轻肿胀。定时协助患者翻身，防止压疮发生。

-康复训练：根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的康复训练计划。术后早期指导患者进行股四头肌等长收缩训练、踝关节屈伸活动等，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。随着病情的好转，逐渐增加训练强度和范围，如膝关节屈伸训练、床边坐立训练等。

-辅助器具使用：根据患者的需要，为其配备合适的辅助器具，如拐杖、轮椅等，并指导患者正确使用，确保活动安全。

4.心理护理措施

-沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，给予关心和安慰。向患者介绍疾病的治疗过程和康复前景，增强其战胜疾病的信心。

-家属支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持和生活照顾。向家属讲解护理和康复知识，提高家属的护理能力，共同促进患者的康复。

5.营养支持护理措施

-饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划。鼓励患者多进食高蛋白、高热量、富含维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

-食欲调节：采用少食多餐的方式，增加患者的进食量。必要时可遵医嘱使用促进胃肠蠕动和增进食欲的药物。

护理效果评价

经过一段时间的护理干预，患者的疼痛症状得到明显缓解，NRS评分降至2分。切口愈合良好，无感染迹象，红肿消退，渗血渗液停止。右下肢肿胀减轻，皮肤张力恢复正常。患者的焦虑情绪有所改善，能够