建设项目竣工环保验收申请表模板.docVIP

建设项目竣工环境保护

验收申请表

项目名称

建设单位（盖章）

建设地点

项目负责人

联系电话

环境保护部门

填写

收到验收申请表日期

编号

邮政编码

国家环境保护总局制

说明

1、本表依据《建设项目完工环境保护验收管理措施》编制。

2、本表为建设单位申请建设项目完工环境保护验收必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3、表格中填不下或仍需另加说明内容能够另加附页补充说明。

4、封面建设单位需加盖公章。

5、本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批须一式4份。

6、本表主送负责建设项目完工环境保护验收环境保护行政主管部门,在正式审批后分送相关部门存档。

表一

项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）

汇报表审批部门、文号立刻间

初步审计审批部门、文号立刻间

总投资概算

万元

其中环境保护投资

万元

所占百分比

%

实际总投资

万元

其中环境保护投资

万元

所占百分比

%

实际

环境

保护

投资

废水治理

万元

废气治理

万元

噪声治理

万元

固废治理

万元

绿化、生态

万元

其它

万元

汇报表编制单位

环境保护设施施工单位

开工日期

环境保护设施施工单位

开工日期

投入试生产日期

环境保护验收检测单位

年工作时

小时/年

工程内容及建设规模、关键产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）:

表二

关键环境问题及污染治理情况介绍:

废水排放情况

总用水量

（吨/日）

废气

排放

情况

废气产生量

（标米3/时）

废水排放量

（吨/日）

废气处理量

（标米3/时）

设计处理能力

（吨/日）

排气筒数量

实际处理量

（吨/日）

固体废

气物排

放情况

固废产生量

（吨/年）

综合利用量

（吨/年）

排放口数量

固废排放量

（吨/年）

表三

废水

监测

结果

排放

口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/升）

实施标准

排放总量

许可排放量

排放去向

废气

监测

结果

排放

口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/立方米）

实施标准

排放总量

许可排放量

排放筒高度

厂界

噪声

监测

结果

噪声

测点

编号

监测值

（Db(A)）

实施标准

其它

注:1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年,其她项目总量单位均为吨/年;

2、废气中各项污染物总量单位为吨/年。

表四

验收组验收意见:

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

表五验收组组员名单

表六

行业主管部门验收意见:

经办人（签字）:（公章）

年月日

地方环境保护行政主管部门验收意见:

经办人（签字）:（公章）

年月日

表七

负责验收环境行政主管部门验收意见:

（公章）

经办人（签字）:年月日

表八

建设项目完工环境保护“三同时”验收记录表

编号:验收类别:验收汇报:验收表:登记卡审批经办人:

建设项目名称

建设地点

建设单位

邮政编码

电话

行业类别

项目性质

新建:改扩建:技术改造

设计生产能力

建设项目开工日期

实际生产能力

投入试运行日期

汇报书（表）审批部门

文号

时间

初步设计审批部门

文号

时间

控制区

文号

时间

汇报书（表）编制单位

投资总概算

环境保护设施设计单位