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手术报告审批单

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

住院号：[具体号码]

科别：[所在科室]

床号：[具体床号]

二、入院诊断

1.主要诊断：[具体疾病名称1]，依据患者出现的典型临床症状，如[列举症状，如腹痛、发热等]，结合相关检查结果，如[具体检查项目及结果，如血常规显示白细胞计数升高、超声检查发现[具体部位]占位等]。

2.次要诊断：

[具体疾病名称2]，患者既往有[相关病史]，此次入院检查发现[与该疾病相关的检查异常，如心电图显示[具体异常情况]提示[疾病名称2]]。

[具体疾病名称3]，患者长期存在[相关症状或体征]，进一步检查[检查项目]发现[具体结果]支持该诊断。

三、术前准备情况

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，其中中性粒细胞比例[具体百分比]，淋巴细胞比例[具体百分比]等。该结果反映了患者目前的血液细胞成分情况，对于评估患者是否存在感染、贫血等情况有重要意义。例如，白细胞计数升高可能提示存在感染，而血红蛋白降低则可能存在贫血，这都会对手术的耐受性产生影响。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L，国际标准化比值（INR）[具体数值]。凝血功能的检查有助于了解患者的凝血状态，避免手术中出现异常出血。若PT、APTT延长，可能提示凝血因子缺乏或存在抗凝物质，需要进一步评估并采取相应措施，如补充凝血因子等。

3.生化检查：肝功能方面，谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能方面，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L；电解质方面，钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L等。这些指标可以反映患者的肝肾功能、代谢状态以及内环境稳定情况。例如，肝功能异常可能影响药物的代谢和解毒，肾功能不全可能导致药物排泄障碍，血糖异常可能影响伤口愈合等。

4.传染病筛查：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗HCV）、梅毒螺旋体抗体（抗TP）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗HIV）等检查结果均已完成，结果显示[具体情况]。这对于防止交叉感染以及采取特殊的手术防护措施具有重要意义。

（二）影像学检查

1.X线检查：胸部X线检查显示肺部纹理[具体情况]，有无肺部炎症、占位等病变。对于评估患者的心肺功能和排除肺部基础疾病有一定帮助。例如，若发现肺部炎症，可能需要先进行抗感染治疗后再考虑手术。

2.超声检查：对手术相关部位进行超声检查，如腹部超声可清晰显示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等器官的形态、大小、结构以及有无占位性病变等。在本次病例中，超声检查发现[具体部位]存在[具体病变情况，如胆囊结石大小、数量及位置等]，为手术方案的制定提供了重要依据。

3.CT检查：进行了[具体部位]的CT平扫+增强扫描，更清晰地显示了病变的细节，如病变的大小、形态、边界、与周围组织的关系以及有无淋巴结转移等情况。例如，对于肿瘤患者，CT检查可以帮助判断肿瘤的分期，从而决定手术的范围和方式。

4.MRI检查：在某些情况下，如对软组织病变的诊断，MRI具有独特的优势。本次患者进行了[具体部位]的MRI检查，进一步明确了病变的性质和范围，为手术提供了更准确的信息。

（三）其他准备

1.患者心理准备：责任护士与患者及家属进行了充分的沟通，详细介绍了手术的目的、过程、风险及术后注意事项等，缓解了患者的紧张和焦虑情绪，使患者能够积极配合手术。同时，了解了患者的心理需求和担忧，给予了相应的心理支持。

2.皮肤准备：手术前一天对手术区域的皮肤进行了清洁、备皮等处理，范围包括[具体范围]，以减少手术切口感染的机会。备皮过程中严格遵循操作规程，避免损伤皮肤。

3.肠道准备：对于涉及腹部手术的患者，术前进行了肠道准备。包括术前禁食[具体时间]小时，禁水[具体时间]小时，口服缓泻剂或进行清洁灌肠等，以减少肠道内的细菌数量，降低术后感染的风险。

4.血型鉴定及交叉配血：确定了患者的血型为[具体血型]，并进行了交叉配血试验，备血[具体血量]ml，以应对手术中可能出现的出血情况。

5.药物过敏试验：对可能使用的抗生素等药物进行了过敏试验，结果显示[具体情况]，为合理选择抗生素提供了依据。

四、手术指征

1.疾病本身情况：患者目前诊断明确为