三级综合医院评审医疗质量管理解读.pptxVIP

三级综合医院评审标准实施细则（;评审标准及评审有关情况01“;一、评审标准及评审有关情况;（一）、条款分布名;（二）、评审结果ＡＢＣＤ优秀;评审结果;评审专家分为三大组：医疗管理组;BA医疗管理组检查路径1医疗管;现场考察：深入临床一线科室，实;检查方式方法查阅资料:制度、指;访谈医院领导、职能部门负责人、;检查方式方法现场操作、提问、考;STEP1STEP2STEP3;评审员特别关注一把手对质量与安;医院质量与安全的持续改进运用管;“迎评”准备工作;等级评审的意义：以评促建、以评;主要措施：统一思想，凝心聚力医;在认真学习、理解、掌握标准的基;梳理科室准备内容，保证核心条款;评审标准评审要点支撑材料4．3;1在诊疗活动中，严格执行“查对;32411有主动报告医疗安全（;0302011麻醉后复苏室合理;1有重症医学科工作制度、岗位职;32415．3落实各类手术（特;4．3建立输血标本采集流程，执;5．2建立出院病案信息的查询系;3;修订、完善岗位职责和流程并汇编;5、主要措施：1、学习、培训;5、3、落实：按照标准要求真抓;医疗制度01应急预案02各类流;为做好迎接医院等级评审的材料准;参加人员手写签名体现指标应当有;23145记录要真实可靠，避免;★医院质量与安全管理组织体系;医院质量与安全管理委员会组织架;-制定质量管理计划-完善制度和;《医院质量与安全管理工作检查反;（1）数据直接反映了医院的工作;（1）病历是反映医疗制度、规范;模拟检查：院内自身模拟检查：自;1001自评申请书及自评报告：;评审标准要点解读;第一部分临床科室评审准备工作重;A科主任、护士长在评审工作中的;文档管理01运行病历02应知应;010203A记录本列举内容B;01表格式要求填写危急值及处理;业务学习与培训记录本（医疗分册;规章制度（核心制度）培训；01;知情同意告知培训01围手术期管;业务学习与培训资料（课件、讲座;疾病临床路径表单临床路径按病种;单病种质量控制登记表01单病种;医院手术分级和手术医师分级目录;01非计划再次手术登记表02上;科室重大手术目录科室重大手术上;2020A新技术应用审批授权书;B科室原始的抗菌药物应用合理性;一、科室文档管理出院病人随访及;《病历书写基本规范》的要求病情;公共知识01与本岗位有关的知识;第三部分评审标准要点解读;目录一、科室综合管理三;一、科室综合管理;（一）组织架构1、住院诊疗活动;评审标准评审要点支撑材料4.5;（二）人员管理1、卫生专业技术;（二）人员管理评审标准评审要点;（二）人员管理评审标准评审要点;科室各级各类医护人员知晓医院医;（三）技术管理评审标准评审要点;（三）技术管理;医务人员熟知医院关于对实施手术;授权管理;授权管理评审标准评审要点支撑材;评价要点一：查看职能部门有医院;科室有临床路径实施小组，医护人;科室必须每月对临床路径实施过程;有单病种质量信息台帐。专人负责;临床路径与单病种管理;临床路径与单病种管理评审标准评;临床路径与单病种管理评审标准评;临床路径与单病种管理评审标准评;临床路径与单病种管理评审标准评;临床路径与单病种管理评审标准评;培训与考核要求：年度培训计划，;纠纷防范及处理培训、典型案例教;围手术期管理方面培训，包括：围;培训与考核评审标准评审要点支撑;培训与考核评审标准评审要点支撑径一：查看职室必须成立以;科室能够运用质量管理方法与工具;质量与安全管理;质量与安全管理评审标准评审要点;（九）“危急值”管理1、有“危;危急值报告;危急值报告评审标准评审要点支撑;危急值报告评审标准评审要点支撑;路径一：危急值标准的评价→到;A有医务人员主动报告医疗安全（;医疗安全（不良）事件上报;有抗菌药物临床应用管理组织机构;（十一）抗菌药物临床应用管理评;（十二）知情同意1、有落实患者;（十二）知情同意;此项检查标准现场评价评价要点查;对临床手术科室医师与护理人员培;（十三）非计划再次手术评审标准;等级评审中质量管理的重点（根据;制度落实：执行（落实与监管的有;值班表，二线听班是否在岗（现场;岗位职责知晓及落实情况1十大安;抗菌药物使用分级、追查各种记录;提问住院医师规范化培训情况（时;重大手术（包括急诊情况下）报告;01住院超过30天的患者如何管;医疗管理危急值登记本（制度、流;医疗管理医疗风险预警登记本（识;运行病历（抽查病历）是否有跌倒;医保病历医保范围外诊疗项目签署;相关检查（临床检验、影像学检查;术后医嘱由手术医师或授权委托的;ICU、新生儿室、手术室、急诊;总之：病历质量是基础科室文档;我们共同为医院顺利通过“三乙”