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医院督查问题整改报告范文(2篇)

医院督查问题整改报告（一）

近期，医院接受了上级部门的全面督查，此次督查涵盖了医疗质量、医疗安全、医院管理、服务水平等多个方面。督查组通过现场查看、查阅资料、访谈医护人员和患者等方式，对医院的工作进行了细致检查，并反馈了一系列问题。针对这些问题，医院高度重视，立即组织相关部门和人员进行深入分析，制定了切实可行的整改措施，并积极推进整改工作。现将整改情况报告如下：

一、医疗质量方面

1.病历书写不规范问题

督查发现部分病历存在书写不及时、内容不完整、逻辑不清晰等问题。具体表现为病程记录未能及时反映患者病情变化，手术记录过于简略，检验检查结果未及时记录和分析等。

整改措施：

加强病历书写培训：组织全体医护人员参加病历书写规范专项培训，邀请专家进行授课，详细讲解病历书写的要求和标准。培训内容包括病历的格式、内容、书写时间、语言规范等方面，使医护人员充分认识到病历书写的重要性和规范性。

建立病历质量监控机制：成立病历质量监控小组，定期对病历进行检查和评估。监控小组由经验丰富的医师和护士组成，每周对出院病历进行抽查，每月对病历质量进行全面检查。对于发现的问题及时反馈给相关医护人员，并督促其进行整改。

完善病历书写奖惩制度：制定病历书写质量考核标准，将病历书写质量与医护人员的绩效考核挂钩。对于病历书写规范、质量高的医护人员给予奖励，对于病历书写不规范、存在严重问题的医护人员进行处罚。

整改效果：

通过以上整改措施的实施，医护人员的病历书写意识和能力得到了明显提高。病历书写的及时性、完整性和准确性有了显著改善，病程记录能够及时反映患者病情变化，手术记录更加详细准确，检验检查结果能够及时记录和分析。病历质量监控机制的建立和完善，有效促进了病历质量的持续提升。

2.抗菌药物使用不合理问题

督查发现部分科室存在抗菌药物使用指征不明确、用药疗程过长、联合用药不合理等问题。一些患者在没有明确细菌感染证据的情况下使用了抗菌药物，部分抗菌药物的使用疗程超过了规定标准，联合使用抗菌药物的情况较为普遍，但缺乏合理的依据。

整改措施：

加强抗菌药物使用培训：组织医护人员参加抗菌药物合理使用培训，学习抗菌药物的分类、作用机制、适应证、禁忌证等知识。培训内容包括抗菌药物临床应用指导原则、医院抗菌药物分级管理制度等，使医护人员掌握抗菌药物合理使用的基本原则和方法。

建立抗菌药物使用监管机制：成立抗菌药物管理小组，加强对抗菌药物使用的监管。管理小组定期对住院患者的抗菌药物使用情况进行检查和分析，对于抗菌药物使用不合理的情况及时进行干预。建立抗菌药物使用预警机制，对于抗菌药物使用比例过高、使用不合理的科室进行预警和通报。

严格抗菌药物分级管理制度：按照抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。严格执行抗菌药物分级管理制度，明确各级抗菌药物的使用权限和审批程序。对于特殊使用级抗菌药物，必须经过抗菌药物管理小组会诊同意后方可使用。

整改效果：

通过加强培训和监管，医护人员对抗菌药物合理使用的认识有了明显提高。抗菌药物的使用指征更加明确，用药疗程得到了有效控制，联合用药的合理性也有所改善。抗菌药物使用比例和不合理使用情况均有所下降，医院抗菌药物使用管理水平得到了提升。

二、医疗安全方面

1.手术安全核查制度落实不到位问题

督查发现部分手术科室在手术安全核查过程中存在不认真、不规范的情况。手术安全核查记录填写不完整，核查环节存在漏项，医护人员对手术安全核查制度的重视程度不够。

整改措施：

加强手术安全核查培训：组织手术科室医护人员参加手术安全核查专项培训，详细讲解手术安全核查制度的内容和流程。培训内容包括手术安全核查的时间节点、核查项目、核查人员职责等方面，使医护人员充分认识到手术安全核查的重要性和必要性。

完善手术安全核查流程：进一步优化手术安全核查流程，明确各环节的责任人和工作要求。在手术前、手术开始前和患者离开手术室前，严格按照核查清单进行逐项核查，并做好记录。加强手术安全核查记录的管理，确保记录的完整性和准确性。

加强监督检查：成立手术安全核查监督小组，定期对手术科室的手术安全核查情况进行检查和评估。对于发现的问题及时进行反馈和整改，对于违反手术安全核查制度的行为进行严肃处理。

整改效果：

通过加强培训和监督检查，手术科室医护人员对手术安全核查制度的执行更加严格。手术安全核查记录填写完整、规范，核查环节无漏项，手术安全核查制度得到了有效落实。手术安全得到了进一步保障，医疗风险得到了有效降低。

2.患者身份识别制度执行不严格问题

督查发现部分科室在患者身份识别过程中存在不规范的情况。医护人员在进行诊疗操作前，未严格按照规定使用两种以上方法对患者身份进行识别，导致患者身份识别不准