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重症肺炎的护理查房

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴气促5天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，活动后气促明显。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，吸烟史40年，20支/天。

入院查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数15.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白120mg/L；降钙素原2.5ng/ml；胸部CT示双肺多发斑片状阴影，以右肺为著。动脉血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg。

诊断：重症肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：体温持续波动在38-39℃之间，脉搏较快，呼吸急促，提示存在感染及呼吸功能受损。血压目前正常，但需密切观察，以防感染性休克导致血压下降。

2.呼吸功能：患者有COPD病史，此次肺炎加重了呼吸功能障碍。口唇发绀、气促明显，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，说明存在通气和换气功能障碍。双肺可闻及湿啰音，提示肺部有炎症