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危重病营养支持吉林大学第二医院急救医学科陈星海

讨论内容01为什么对危重症病人进行营养支持?02如何对危重症病人进行营养支持?

危重症病人营养支持的现状决定的危重症病人存在营养不良的风险

国家 病人类型发生率英国 普外科 24－40％美国 普内科 44％丹麦 腹外科 28％荷兰 普外科 50％荷兰 肿瘤科 40％010203040506危重症病人营养支持的现状

单纯性饥饿01应激反应性饥饿02危重症病人存在营养不良的风险

单纯性饥饿的营养代谢特点糖类：储存量500g,位于肝脏和肌肉中，在最初24h内被迅速分解。24小时后由糖异生提供能量。蛋白质：每天分解75g，相当于300g肌肉组织，产生的氨基酸进入糖异生途径提供能量，机体处于负氮平衡。概括：分解代谢增加脂肪：分解成脂肪酸和甘油，提供能高分解：脂肪、糖类、蛋白质大量分解——体重减轻高代谢——血糖升高应激反应可兴奋丘脑—垂体系统，使四大高代谢激素(糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素)分泌亢进，机体处于高代谢状态。儿茶酚胺还可直接作用于胰岛，使胰岛高血糖素分泌增加，同时伴有胰岛素抵抗。低蛋白血症和钠水潴留——水肿组织缺氧——酸中毒

营养不良对生理功能的影响神经系统：抑郁、焦虑、记忆力下降01循环系统：心衰、心律失常、低血压、心肌萎缩02呼吸系统：呼吸肌力下降、膈肌萎缩、撤机困难03消化系统：肠萎缩、吸收不良、感染、肠衰竭04肾脏系统：肾缺血、肾中毒、肾衰竭05免疫系统：抵抗力降低06体温调节：产热减少、血管收缩，导致低体温07

危重病人营养支持的目的维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复挽救生命减少住院时间

营养需求营养摄入营养是人体接受和利用一些必需的原料，以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命需要的物质。

营养支持的有关概念（2）01传统的营养支持理论，是指为02病人提供必要的营养底物以维护细03胞、组织与器官的功能与代谢，以04维持机体的能量和氮平衡，有利于05病人的康复。

营养支持的概念（3）现代营养学认为：针对危重症病人可能存在的应激反应、代谢紊乱等，除进行传统的营养支持外，应进行代谢干预。危重症的代谢调节=营养支持+代谢干预壹贰

代谢干预手段01020304050607胰岛素谷氨酰胺精氨酸膳食纤维生长激素和生长抑素核苷酸ω-3多不饱和脂肪酸

ABC监测血糖强化胰岛素治疗控制血糖持续高血糖增加病死率胰岛素

谷氨酰胺是小肠粘膜细胞以及所有快速增长细胞特别是免疫细胞的能源物质。在严重创伤、脓毒症、大手术等严重应激情况下，小肠等利用谷氨酰胺为能源的组织（小肠、免疫系统、肾、伤口愈合组织等）对谷氨酰胺需求量远大于谷氨酰胺的产生量。后果严重——免疫功能下降、伤口愈合延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全谷氨酰胺

为半必须氨基酸，应激时为条件必需氨基酸，参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。01促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢紊乱。02对机体的免疫系统具有支持作用。03加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发生。04精氨酸

膳食纤维可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕动，减少粪便的平均通过时间。

核苷酸ω-3多不饱和脂肪酸是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促进蛋白质合成，维持氮平衡。生长激素和生长抑素

如何对危重症病人进行营养支持决定营养素需求量22%实施营养治疗40%营养状态评价

七大类营养素简介蛋白质脂肪碳水化合物维生素矿物质微量元素水

能源物质简介能源产热Kcal/g呼吸商供应比例碳水化合物41.060-70%脂肪90.70-0.7130%蛋白质40.80-0.8210-15%

含氮物质需求量：总氮量（g）=（0.1-0.3）×体重（Kg）；蛋白质（g）=（1-2）×体重（Kg）；氨基酸（g）=（0.6-2.0）×体重（Kg）。蛋白质供给量应为总能量的10%-15%（一）蛋白质

COOHRestgroupH2NHC蛋白质中主要原子是氮(N).一般标准蛋白质含氮量大约为16%N.含氮量（克）=蛋白质量（克）/6.25含氮量（克）=氨基酸量（克）/7.50

STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1提供氮源维持组织修复、机体新生，一般不作为功能物质使用。动物蛋白生物利用度高，能满足必需氨基酸的充足供给，优于植物蛋白。蛋白质在机体内无法储备，