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护理不良事件管理方法·六西格玛改进模式根本原因分析法(RCA)根本原因分析法(RootCauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观资料,区分出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,探求改善策略以减少失误的发生。SHEL模型所研究和分析的问题可以在个体工作的微环境里出现并导致微系统而不是巨系统中的不良事件。softwarehardwareenvironmentlivewareFOCUS—PDCA程序:主要包括发现(Find)、组织(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、选择(Select)、计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和执行(Act)9个步骤。“戴明环”,PDCA循环的过程是计划、执行、检查、处理四个阶段的循环反复过程。六西格玛管理法是一种顾客驱动的、追求卓越绩效和持续改进的系统科学,并以“零缺陷”为目标,以六西格玛质量水平为标尺,统计技术为手段,通过改进过程,旨在使顾客满意度实现最大化。六西格玛管理法

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