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乳前牙先天缺失的病历模板

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[X岁X月]

-民族：[具体民族]

-职业：无（儿童）

-籍贯：[具体籍贯]

-现住址：[详细地址]

-联系电话：[电话号码]

-就诊日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患儿母亲

-可靠程度：可靠

主诉

发现患儿乳牙未萌出[具体时长]。

现病史

患儿母亲代诉，约[具体时长]前发现患儿乳牙未萌出，与同龄儿童相比，萌出牙齿数量明显较少。无发热、哭闹不安等不适表现，未进行过特殊处理。为求进一步明确诊断及治疗，遂来我院就诊。自发病以来，患儿精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

-既往健康状况：一般。

-疾病史：无重大疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。

-外伤史：无外伤史。

-手术史：无手术史。

-输血史：无输血史。

-过敏史：否认药物、食物过敏史。

-预防接种史：按计划进行预防接种。

个人史

-出生史：足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、缺氧史。

-喂养史：母乳喂养至[X]个月，之后添加辅食，饮食规律，不挑食。

-生长发育史：抬头、翻身、坐、爬、走等大运动发育正常，语言发育与同龄儿童相当。

家族史

家族中无类似牙齿先天缺失情况，无遗传性疾病史。

体格检查

-一般情况

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：因患儿年龄小未测量

-身高：[X]cm

-体重：[X]kg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-头颈部

-头颅无畸形，头发乌黑浓密，分布均匀。

-眼裂等大等圆，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

-耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。

-口唇红润，口腔黏膜光滑，无破损、溃疡。舌体大小正常，活动自如，无震颤，伸舌居中。双侧腮腺无肿大，颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。

-口腔检查

-乳牙列：口腔内可见部分乳牙萌出，上颌乳中切牙、乳侧切牙未萌出，下颌乳中切牙萌出2颗，乳侧切牙未萌出。已萌出乳牙牙冠形态基本正常，颜色呈乳白色，表面光滑，无龋坏、缺损。牙龈色泽正常，质地坚韧，无红肿、出血，龈缘菲薄，紧贴牙面。

-咬合关系：由于乳牙萌出不全，暂时无法准确评估咬合关系，但可见下颌前牙有轻度的覆盖上颌前牙趋势。

-口腔卫生情况：口腔卫生状况尚可，牙面可见少量软垢，无明显牙石堆积。

辅助检查

-全口曲面断层片：显示上颌乳中切牙、乳侧切牙，下颌乳中切牙（部分已萌出）、乳侧切牙牙胚缺失，其余乳牙牙胚形态、位置基本正常。恒牙胚可见，形态及位置无明显异常。

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-微量元素检测：钙[X]mmol/L，磷[X]mmol/L，铁[X]μmol/L，锌[X]μmol/L，铜[X]μmol/L，各项微量元素水平均正常。

诊断

-主要诊断：乳前牙先天缺失（上颌乳中切牙、乳侧切牙，下颌乳侧切牙）

-次要诊断：无

诊断依据

-临床表现：患儿乳牙萌出时间明显晚于同龄人，口腔检查发现上颌乳中切牙、乳侧切牙，下颌乳侧切牙未萌出。

-辅助检查：全口曲面断层片显示相应乳前牙牙胚缺失，可明确诊断。血常规及微量元素检测结果正常，排除了因全身性疾病或微量元素缺乏导致的牙齿萌出异常。

鉴别诊断

-乳牙迟萌：乳牙迟萌是指乳牙萌出时间晚于正常范围，但牙胚存在，经过一段时间后牙齿可自行萌出。而本病例中全口曲面断层片显示乳前牙牙胚缺失，故可排除乳牙迟萌。

-外胚叶发育不全综合征：外胚叶发育不全综合征除了有牙齿先天缺失外，还常伴有毛发稀疏、指甲发育不良、汗腺发育异常等表现。该患儿无上述相关症状，且家族中无类似疾病史，故可排除。

-全身性疾病导致的牙齿发育异常：如佝偻病、甲状腺功能减退等全身性疾病可影响牙齿的发育和萌出。但患儿无相关疾病的临床表现，血常规及微量元素检测结果正常，可排除此类疾病。

治疗计划

第一阶段（近期）

-观察与口腔卫生指导

-告知家长乳前牙先天缺失可能对患儿咀嚼、发音及心理等方面产生的影响，使其重视并积极配合治疗。

-指导家长正确的口腔清洁方法，使用儿童专用软毛牙刷为患儿每天早晚刷牙，每次刷牙时间不少于2分钟。进食后可使用清水漱口，保持口腔清洁。

-建议