工程基桩施工阶段安全生产条件审查表（责任书）.docVIP

编号：

工程基桩施工阶段安全生产条件

审查表（责任书）

申请事项：

工程名称：

建设单位：

监理单位：

施工单位：

XX市建筑工程安全监督站印制

工程概况：

工程名称

联系人及电话

工程详细地址

建设单位

工程造价

施工单位

建筑面积（㎡）

监理单位

阶段开工日期

阶段完工日期

项目部人员：

建设单位现场

负责人

联系电话

总监

联系电话

项目经理

联系电话

安全员

联系电话

安全责任：

（一）、建立健全安全管理制度、安全管理机构和安全生产责任制，编制及贯彻施工安全技术措施，落实三级教育及安全技术措施交底。

（二）、施工现场规划红线范围内拆迁已完成，施工场地“三通一平”已完成，施工现场必须实行封闭式施工，设置进出口大门及冲洗装置与排水系统，出入口与现场道路必须采用砼硬化处理。“五小设施”、“六牌二图”已设置齐全。

（三）、施工现场必须采用TN-S接零保护系统，实行三级配电、三级保护。

（四）、施工单位应按照市住建委关于全面创建安全生产文明施工标准化工地的要求组织施工，建设单位、监理单位应监督落实工地标化的各项措施，包括安装施工现场远程视频监控系统与民工“平安卡”系统，实施建筑工地环境卫生保洁管理制度，严禁出场车辆带泥上路，降噪控尘做到绿色施工等等。

四、施工过程中，必须遵守有关法律、法规，严格执行有关施工安全（文明施工）规范和标准。工地标化创建不到位的责任单位，从严从重予以查处，情节严重的，建设单位予以通报批评，施工、监理单位予以记不良行为记录。发生工程责任事故的，对各责任单位及相关人员分别给予相应处罚，触犯刑律的，由司法机关依法追究其刑事责任。

五、《工程基桩施工阶段安全生产条件审查表（责任书）》一式四份，市建筑工程安全监督站、工程建设单位、监理单位、施工单位各一份。

责任单位及责任人签章

建设单位意见：

签章：

年月日

施工单位意见：

签章：

年月日

监理单位意见：

签章：

年月日

安全生产条件审查情况：

审查人：

年月日

温州市建筑工程安全监督站意见：

签章：

年月日