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用人单位工伤事故调查报告书

XX市人力资源和社会保障局：

首先写明受伤害职工基本信息。（主要写明:职工姓名、身份证号，什么时间来本单位工作，在什么部门从事什么岗位，具体的工种或者职务，以及上下班作息时间等）

第二段写明事故经过（主要写明：事故发生具体时间、经过和发生事故时的具体情况。如:****年**月**日**时**分，在*****（具体地点）从事*****工作时，因****原因发生****事故（详细描述事故过程）。事故发生时除当事人外，另有职工**、**在场。上下班路上交通事故的还应写明职工的行车路线、单位地址、家庭住址、事故发生地。）

第三段写明诊断经过（主要写明：何时首次到哪家医疗机构诊治，医疗机构的具体诊断，以及受伤后的整个诊疗经过。如：事故后，**年**月**日，经送（医院）诊断为：“*****”）

第四段写明单位对上述事实结论阐述。（主要写明：是否调查，是否属实，如：单位经核实，认为职工（姓名）于**年**月**日**时发生的事故符工伤认定条件，根据《工伤保险条例》第三章十四条第**项或十五条的第一款第**项规定认为该职工属于或者视同工伤，且未发现当事人存在醉酒、吸毒等现象，现申请工伤认定）

单位盖章

****年**月**日