高危性疾病筛查.docx

高危性疾病筛查

高危性疾病筛查体检表格

姓名：___________________性别：_____________________年龄：___________________

联系方式：______________________________

体检日期：____________________

体检项目：

1.个人基本信息

（1）身高：________cm

（2）体重：________kg

（3）血型：________

2.既往病史

（1）是否有高血压病史：□是□否

（2）是否有糖尿病病史：□是□否

（3）是否有心脏病病史：□是□否

（4）是否有肺癌病史：□是□否

（5）是否有乳腺癌病史：□是□否

（6）是否有宫颈癌病史：□是□否

（7）是否有结直肠癌病史：□是□否

（8）是否有其他高危性疾病病史：□是□否

如果是，请注明疾病名称：___________________

3.家族史

（1）是否有高血压家族史：□是□否

（2）是否有糖尿病家族史：□是□否

（3）是否有心脏病家族史：□是□否

（4）是否有肺癌家族史：□是□否

（5）是否有乳腺癌家族史：□是□否

（6）是否有宫颈癌家族史：□是□否

（7）是否有结直肠癌家族史：□是□否

（8）是否有其他高危性疾病家族史：□是□否

如果是，请注明疾病名称：___________________

4.生活方式

（1）是否有吸烟史：□是□否

如果是，请注明吸烟年限：____________

（2）是否有饮酒史：□是□否

如果是，请注明饮酒频率：____________

（3）是否有不良饮食习惯：□是□否

如果是，请注明具体情况：_________________

（4）是否有缺乏体育锻炼：□是□否

如果是，请注明具体情况：_________________

5.体征检查

（1）血压：________mmHg

（2）脉搏：________次/分钟

（3）呼吸频率：________次/分钟

（4）体温：________℃

6.实验室检查

（1）血常规：

白细胞计数：________10^9/L

血红蛋白浓度：________g/L

血小板计数：________10^9/L

（2）血糖：________mmol/L

（3）肝功能：

谷丙转氨酶（ALT）：________U/L

谷草转氨酶（AST）：________U/L

总胆红素：________μmol/L

白蛋白：________g/L

（4）肾功能：

血尿素氮（BUN）：________mmol/L

肌酐：________μmol/L

（5）胸部X光：□是□否

（6）乳腺B超：□是□否

（7）宫颈液基细胞学检查：□是□否

如有其他特殊项目，请注明：_________________

7.医生建议

（1）选择性筛查项目：___________________

（2）进一步检查项目：___________________

（3）生活方式改善建议：_________________

8.注意事项

请根据体检表格提供的信息，做好相关筛查和检查，及时咨询医生并按医生的建议进行治疗和生活方式改善。

以上信息仅用于个人健康状况评估，保证隐私和机密性。

请保持体检表格的完整性和准确性，如有补充，请及时更新。

签字：__________________