高尿酸症风险评估.docx

高尿酸症风险评估

高尿酸症风险评估体检表格

参考编号：______________

个人信息：

姓名：___________年龄：_____性别：______

联系电话：___________电子邮箱：____________

居住地址：___________________________________

职业：______________工作性质：______________

个人病史：

1.高血压：□有□无

2.糖尿病：□有□无

3.肥胖：□有□无

4.肾脏疾病：□有□无

5.心脏病：□有□无

6.高胆固醇：□有□无

（如果有，请在相应项目前打勾）

生活习惯：

1.吸烟：□是□否

2.饮酒：□是□否饮酒频率：_______周饮酒量：_______

3.饮食结构：□偏高蛋白□偏高糖分□偏高脂肪□偏高嘌呤食物

4.运动：□基本不运动□偶尔运动□适度运动□经常运动□高强度运动

家族病史：

1.父亲：□有□无心脏病：□有□无糖尿病：□有□无

2.母亲：□有□无心脏病：□有□无糖尿病：□有□无

3.兄弟姐妹：□有□无心脏病：□有□无糖尿病：□有□无

（如果有，请在相应项目前打勾）

当前症状：

□关节疼痛□关节肿胀□疲劳乏力□睡眠不佳

□尿频尿急□尿液浑浊□尿痛尿血□非特定腰痛

□皮肤瘙痒□皮疹□结石□其他：_______________

需要测试的项目：

1.血尿酸水平：_________（参考正常值：男性：208-428umol/L；女性：144-366umol/L）

2.血压：_________（收缩压/舒张压）（参考正常值：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）

3.空腹血糖：_________（参考正常值：3.9-6.1mmol/L）

4.肾功能指标：_________（参考正常值：肌酐：男性：53-115umol/L；女性：44-97umol/L）

5.总胆固醇：_______（参考正常值：5.17mmol/L）

6.体重指数（BMI）：_________（参考正常值：18.5-24.9）

备注：请在下面空白处补充其他重要信息或症状描述：

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签名：_____________日期：____________________