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高危疾病筛查

高危疾病筛查体检表

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

1.个人病史：

-是否有家族中有高危疾病相关病例（是/否）：

-是否有过高血压、高血脂、心脏病等相关病史（是/否）：

-是否有糖尿病、肾脏疾病等相关病史（是/否）：

-是否有肺部疾病、呼吸系统疾病等相关病史（是/否）：

-是否有肝脏疾病、肝炎等相关病史（是/否）：

-是否有癌症、肿瘤等相关病史（是/否）：

2.健康行为习惯：

-日常饮食习惯（饮食结构、食物种类、摄入量等）：

-是否有吸烟、饮酒等不良习惯（是/否，如果是，请注明具体情况）：

-是否进行适量的运动锻炼（是/否，如果是，请注明具体运动方式和频率）：

3.症状和体征：

-是否有体重明显波动（是/否）：

-是否有长期咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状（是/否）：

-是否有肝功能异常的症状或体征（是/否）：

-是否有糖尿病相关症状（是/否）：

-是否有心脏病相关症状（是/否）：

-是否有癌症相关症状（是/否）：

-是否有其他不适或异常症状（是/否，如果是，请注明具体情况）：

4.化验检查：

-血压（收缩压/舒张压）：

-血糖水平：

-血脂水平（总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）：

-肝功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、血清胆碱酯酶）：

-肾功能指标（肌酐、尿酸、尿素氮）：

-心脏相关指标（心电图、B超检查、心脏彩超等）：

-肺功能检查（肺功能试验等）：

-癌症相关指标（肿瘤标志物等）：

5.影像学检查：

-胸部X光片：

-腹部超声/CT/MRI等：

6.其他检查：

-骨密度检查：

-乳腺X光/超声/核磁共振等：

-宫颈细胞学检查：

-结肠镜检查：

请提供以上检查项目的结果，如有其他需要补充的信息，请在下方备注栏注明。

备注：

请将完整填写的高危疾病筛查体检表于回复邮件中提交。根据体检结果，我们的专家将为您提供进一步的诊断和建议。