高危行为评估.docx

高危行为评估

高危行为评估表

该评估表旨在评估个体的高危行为，以提供必要的预防和干预措施。请根据个体的具体情况，填写以下问题。所有填写的信息将被严格保密，仅用于医学研究和临床分析。

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

1.饮食评估：

a.是否经常食用高脂肪、高糖分、高盐分的食物？

b.是否有暴饮暴食或饮食不均衡的行为？

c.是否有摄入不足或过量的行为？

2.运动评估：

a.是否参与适量的体育锻炼？

b.是否缺乏体育锻炼或长时间久坐？

c.是否存在过度运动或不适当的运动行为？

3.吸烟行为评估：

a.是否吸烟？

b.日吸烟量：

c.吸烟年限：

d.是否曾试图戒烟或成功戒烟？

4.饮酒行为评估：

a.是否经常或过量饮酒？

b.饮酒频率：

c.每次饮酒量：

d.是否曾经因饮酒而引发问题？

5.药物滥用评估：

a.是否滥用药物？

b.滥用什么类型的药物？

c.滥用药物的频率和剂量？

d.曾因药物滥用而出现身体或心理健康问题吗？

6.性行为评估：

a.是否有多个性伴侣？

b.是否有不安全的性行为习惯，如不使用避孕措施或安全套？

c.是否有感染性病的历史？

7.心理健康评估：

a.是否存在严重的心理压力或抑郁情绪？

b.是否有自杀或自伤的倾向或历史？

c.是否有过度使用社交媒体或网络游戏的行为？

8.安全行为评估：

a.是否有危险驾驶的行为，如超速、酒后驾驶等？

b.是否有不安全的工作行为，如忽视安全规定或穿戴不当的个人防护设备？

请在以下空格中提供其他重要的信息，用于综合风险评估和制定个体化的干预计划：

附加信息：

在填写完以上内容后，请退回评估表以进行综合评价。根据评估结果，我们将制定个性化的健康计划，帮助您减少高危行为对身体健康造成的影响。如有任何疑问，请咨询医生或专业人士。

谢谢您的参与与配合！

注：本评估表为医学机构使用，仅用于评估和干预个体的高危行为，并不包含任何政治、宗教或其他不适当的内容。任何填写的信息都将得到严格保密。