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高糖饮食评估

高糖饮食评估体检表格

调查人姓名：___________________性别：________年龄：______健康状况：__________________________________

评估日期：____________________

以下是一些关于您日常饮食习惯的问题，请您按照实际情况回答，并在相应的选项前打勾。

一、糖分摄入量评估

1.您每天摄入的糖分来自哪些食物类型？（可多选）

a)碳酸饮料

b)红糖、白糖等糖类调味品

c)糖果、巧克力等零食

d)果汁和甜饮料

e)罐头水果

f)糕点、面包和饼干

g)其他（请具体说明）：________________________

2.您通常喝多少碳酸饮料（含含糖饮料）？

a)非常少或不喝

b)偶尔喝一些

c)一天一两杯

d)一天两到三杯

e)一天超过三杯

3.您在一周内大约会吃多少块糖果、巧克力或其他零食？

a)很少或不吃

b)每周一到两次

c)每周三到四次

d)每周五到六次

e)每天都吃

4.您平均每天摄入的甜饮料和果汁的量是多少？

a)非常少或不喝

b)偶尔喝一些

c)一天一两杯

d)一天两到三杯

e)一天超过三杯

5.您通常吃多少罐头水果或干果？

a)非常少或不吃

b)偶尔吃一些

c)一天一两次

d)一天两到三次

e)一天超过三次

二、影响因素评估

1.您是否在工作或生活压力大时有更多的高糖食物摄入？

a)是

b)否

2.您是否有情绪波动、易怒或焦虑等问题？

a)是

b)否

3.您是否因为饥饿感而选择高糖食物？

a)是

b)否

4.您是否认为高糖食物会使您感到更加快乐或满足？

a)是

b)否

三、个人评估

1.您认为自己对高糖食物有多大的依赖性？

a)很低

b)低

c)中等

d)高

e)很高

2.您是否有血糖不稳或者糖尿病等糖代谢相关疾病？

a)是

b)否

3.您是否有口腔问题，如蛀牙、牙龈出血等？

a)是

b)否

四、运动和饮食平衡

1.您每周进行多少次适度强度的有氧运动（如散步、跑步、游泳等）？

a)不进行

b)少于两次

c)两次到三次

d)四次到五次

e)五次以上

2.您每周进行多少次重力训练或肌肉锻炼（如举重、俯卧撑等）？

a)不进行

b)少于两次

c)两次到三次

d)四次到五次

e)五次以上

3.您是否每天摄入足够的蔬菜和水果？

a)是

b)否

4.您是否每天摄入足够的蛋白质和纤维？

a)是

b)否

五、其他信息补充

请您在以下空白处补充您认为有助于了解您饮食习惯和高糖饮食评估的任何附加信息。

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以上是高糖饮食评估的体检表格，请您认真回答所有问题。我们会根据您的回答进行评估，以便给出相应的建议和指导。大家将严格保密您的个人信息。谢谢！