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慢性支气管炎病历模板

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]

住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

一、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天。

二、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽，呈间歇性，晨起及夜间入睡时较明显，咳白色黏痰，量不多，约[X]ml/日，无发热、胸痛、咯血等不适。未予重视及正规诊治，此后咳嗽、咳痰症状反复发作，多于秋冬季节及受凉后加重，每年持续约[X]个月。

近[X]年来，患者自觉活动耐力逐渐下降，爬楼梯[X]层即感气短，休息后可缓解。[X]天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状再次加重，痰量增多，为黄色脓痰，约[X]ml/日，不易咳出，伴有气短，平地步行[X]米即感气促，无发热、盗汗、咯血，无胸痛、心悸等症状。自服“止咳糖浆、阿莫西林”（具体剂量不详），症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。

患病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。

五、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染病史。

六、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界叩诊不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.C反应蛋白

[X]mg/L。

3.降钙素原

[X]ng/ml。

4.痰涂片

可见大量中性粒细胞，革兰氏染色可见阳性球菌。

5.痰培养

待回报。

6.胸部X线

两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

7.胸部CT

两肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，呈肺气肿改变，双下肺可见斑片状模糊影。

8.肺功能

第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值百分比：[X]%，FEV?/FVC：[X]%。

八、初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

2.慢性阻塞性肺疾病（根据肺功能结果分级）

九、诊断依据

1.慢性支气管炎诊断依据

（1）患者有反复咳嗽、咳痰[X]年病史，每年持续约[X]个月，符合慢性支气管炎的诊断标准（咳嗽、咳痰连续2年或以上，每年持续3个月以上）。

（2）此次因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓痰，伴有气短，提示慢性支气管炎急性发作。

2.慢性阻塞性肺疾病诊断依据

（1）患者有慢性支气管炎病史，且肺功能检查提示FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值百分比[X]%，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

（2）胸部CT显示两肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，呈肺气肿改变，进一步支持慢性阻塞性肺疾病的诊断。

十、鉴别诊断

1.支气管哮喘

支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后症状可完全消失。该患者无发作性喘息病史，以咳嗽、咳痰为主要表现，肺功能检查无明显的可逆性气流受限，故可排除支气管哮喘。

2.支气管扩张

支气管扩张主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，肺部可闻及固定性湿啰音。胸部C