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(2025年)生儿科护理记录单书写

基本信息

患儿姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄，如几日龄]

住院号：[具体号码]

科室：生儿科

入院时间

[具体年/月/日时:分]

入院诊断

[具体诊断名称，如新生儿窒息、新生儿肺炎等]

护理记录

[年/月/日时:分]入院护理评估

患儿因“[入院主诉，如出生后呼吸急促2小时]”由产房转入本科。入室时哭声响亮，面色红润，足月顺产儿貌，反应可。体温36.5℃，心率130次/分，呼吸45次/分，体重[具体体重]kg。全身皮肤未见皮疹、破损，头颅无血肿，前囟平软，大小约[具体数值]cm×[具体数值]cm。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口周无发绀，吸吮、吞咽反射正常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射引出正常。立即给予保暖，置于新生儿暖箱，设定温度32℃，湿度60%，连接心电监护，密切监测生命体征变化。向家长详细交代病情及注意事项，家长表示理解并签字。

[年/月/日时:分]

患儿生命体征平稳，体温36.7℃，心率128次/分，呼吸42次/分。经皮血氧饱和度维持在95%98%之间。在暖箱内安静睡眠，无烦躁、哭闹等不适表现。皮肤颜色红润，暖箱温度及湿度维持在设定范围。遵医嘱给予维生素K11mg肌肉注射，以预防新生儿出血症，注射部位无渗血、红肿等不良反应。观察患儿脐部，脐带残端未脱落，周围皮肤无红肿、渗液，给予碘伏消毒后覆盖无菌纱布。记录24小时出入量，患儿已排尿1次，为淡黄色清亮尿液，未排胎便。向家长进行母乳喂养指导，告知按需哺乳的重要性及正确的哺乳姿势，家长认真听取并表示会积极配合。

[年/月/日时:分]

患儿体温36.8℃，心率132次/分，呼吸44次/分，经皮血氧饱和度96%。今日已排胎便2次，为墨绿色糊状便，量适中。奶量摄入可，每次约[具体奶量]ml，每3小时喂养1次，喂养过程中无呛咳、呕吐等情况。在暖箱内活动自如，肢体动作协调。口腔黏膜光滑，未见鹅口疮等异常。再次检查脐部，脐带残端稍干燥，继续加强脐部护理。发现患儿皮肤轻度黄染，经皮测胆红素值为[具体数值]μmol/L，考虑为生理性黄疸，向家长解释黄疸的相关知识及观察要点，告知一般生理性黄疸会在出生后23天出现，46天达到高峰，710天逐渐消退，家长表示知晓并会密切观察。遵医嘱增加患儿喂养次数，促进胆红素的排泄。

[年/月/日时:分]

患儿黄疸较前有所加重，经皮测胆红素值升至[具体数值]μmol/L，但患儿一般情况良好，吃奶、睡眠、大小便均正常。体温36.9℃，心率135次/分，呼吸46次/分，经皮血氧饱和度97%。遵医嘱给予蓝光照射治疗，将患儿双眼用黑色眼罩保护，会阴部用尿布遮盖，放入蓝光箱中，设定蓝光照射时间及强度。在蓝光照射过程中，密切观察患儿生命体征及皮肤情况，每1小时记录1次。患儿未出现烦躁、哭闹不安等不适，皮肤未出现皮疹、发红等不良反应。同时，增加患儿水分摄入，每2小时喂水[具体水量]ml，以防止脱水。向家长解释蓝光照射治疗的目的及注意事项，家长表示理解并积极配合。

[年/月/日时:分]

停止蓝光照射治疗，患儿生命体征平稳，体温36.7℃，心率130次/分，呼吸43次/分，经皮血氧饱和度96%。皮肤黄疸较前减轻，经皮测胆红素值降至[具体数值]μmol/L。双眼及会阴部皮肤无损伤，无发红等异常表现。在暖箱内安静睡眠，给予清洁皮肤，更换衣物及尿布。继续观察患儿黄疸消退情况及一般状况。今日奶量较前有所增加，每次约[具体奶量]ml，每3小时喂养1次，吸吮有力。患儿已排尿4次，排黄色软便2次，量正常。向家长反馈治疗效果，家长对治疗进展表示满意。

[年/月/日时:分]

患儿体温36.6℃，心率128次/分，呼吸41次/分，经皮血氧饱和度95%98%。皮肤黄疸明显减轻，经皮测胆红素值接近正常范围。今日奶量稳定，能按需哺乳，每次吸吮时间约[具体时间]分钟，精神状态良好，活动增多。在暖箱内自行玩耍，肢体活动灵活。脐部脐带残端已脱落，创面干燥，无渗血、渗液，继续给予碘伏消毒。复查血常规、肝功能等指标，结果显示各项指标基本正常。遵医嘱准备明日出院，向家长进行出院指导，包括合理喂养、皮肤护理、脐部护理、黄疸观察等方面的知识。告知家长出院后需继续母乳喂养，注意观察患儿体温、精神、吃奶及大小便情况，如有异常及时复诊。发放出院带药，详细交代用药方法及剂量，家长认真听取并做好记录。

[年/月/日时:分]