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(最新)生儿科护理记录单书写

[日期][星期][天气]

患儿信息：姓名[患儿姓名]，性别[具体性别]，年龄[X岁/X月]，床号[具体床号]，住院号[具体号码]，诊断[具体疾病诊断]。

入院时间：[具体时间]

一、入院护理评估

1.一般情况

患儿由家属抱入病房，神志清楚，精神欠佳。发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，毛发分布正常。头颅无畸形，前囟平软（若为婴儿），大小约[X]cm×[X]cm，眼窝无凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。四肢活动自如，肌张力正常，双下肢无水肿。脊柱无侧弯及畸形，肛门及外生殖器未见异常。

2.健康史

患儿家属代诉患儿于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状，如发热、咳嗽等]，体温最高达[具体体温]℃，热型不规则，伴[伴随症状，如流涕、打喷嚏等]。在当地诊所给予[具体治疗措施，如口服药物等]，症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以[诊断名称]收入我科。患儿既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种按计划进行。

3.心理社会状况

患儿因环境陌生，表现出紧张、恐惧，对医护人员的操作有抗拒情绪。家属对患儿病情表示担忧，希望能尽快明确诊断并得到有效治疗，对医院的医疗技术和护理质量有较高期望。

二、护理措施及实施情况

1.环境护理

将患儿安置在安静、整洁、空气清新的病房，室温保持在2224℃，湿度保持在55%65%。每日定时开窗通风，保持室内空气流通。为患儿提供舒适的床位，床单、被套清洁平整，及时更换污染的衣物和床单。

2.病情观察

（1）生命体征监测：入院后立即给予心电监护，持续监测患儿的心率、呼吸、血压、血氧饱和度。每[X]小时测量体温一次，体温高于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，并每[X]分钟复测体温一次，观察体温变化。患儿入院时体温38.8℃，给予温水擦浴后，体温于[具体时间]降至38.2℃。

（2）症状观察：密切观察患儿的主要症状，如发热、咳嗽、咳痰等。注意咳嗽的性质、频率、程度，痰液的颜色、量、性状。观察患儿有无呼吸困难、发绀等表现。患儿咳嗽较频繁，为刺激性干咳，遵医嘱给予止咳药物后，咳嗽症状稍有缓解。

（3）并发症观察：观察患儿有无并发症的发生，如惊厥、心力衰竭等。注意患儿的精神状态、意识、瞳孔变化，有无头痛、呕吐、抽搐等症状。密切观察患儿的尿量、尿色，评估肾功能。

3.饮食护理

根据患儿的年龄和病情，制定合理的饮食计划。鼓励患儿多饮水，以补充发热、呼吸增快等丢失的水分。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋羹、米粥、面条等。对于食欲欠佳的患儿，采取少量多餐的方式喂养。注意饮食卫生，避免食用生冷、油腻、辛辣等刺激性食物。患儿食欲较差，每日进食量约为平时的[X]%，在喂食过程中，耐心劝导，避免强迫进食。

4.用药护理

严格按照医嘱准确给药，注意药物的剂量、用法、时间及不良反应。在使用抗生素时，注意观察患儿有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。在使用退热药物时，注意观察体温变化及有无出汗过多、虚脱等情况。患儿使用[具体药物]后，未出现明显不良反应。

5.心理护理

主动与患儿及家属沟通，用温和、亲切的语言安慰患儿，减轻其紧张、恐惧情绪。向家属介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后，提高家属对疾病的认识，增强其治疗信心。在进行各项操作前，向患儿及家属做好解释工作，取得他们的配合。通过与患儿互动，如讲故事、玩游戏等，建立良好的护患关系。经过心理护理，患儿逐渐适应病房环境，对医护人员的抗拒情绪有所减轻。

6.基础护理

保持患儿皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物。做好口腔护理，每日用温水为患儿擦拭口腔，预防口腔感染。对于大小便失禁的患儿，及时更换尿布，保持会阴部清洁。协助患儿翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部并发症的发生。

三、护理效果评价

1.生命体征

经过积极的治疗和护理，患儿的生命体征逐渐平稳。体温于入院后[X]天恢复正常，心率、呼吸、血压、血氧饱和度均在正常范围内。

2.症状改善

患儿的咳嗽症状明显减轻，咳嗽频率减少，痰液变稀薄，易于咳出。精神状态较入院时明显好转，食欲逐渐恢复，每日进食量基本达到平时水平。

3.心理状态

患儿对病房环境逐渐适应，紧张、恐惧情绪明显缓解，能够积极配合医护人员的治疗和护理操作。家