老年上消化道出血急诊诊疗专家共识(2025)（推荐）.docxVIP

老年上消化道出血急诊诊疗专家共识(2025)（推荐）

一、引言

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。老年人群由于身体机能下降、基础疾病较多等特点，上消化道出血的临床表现、治疗及预后等方面与其他年龄段人群存在差异。为规范老年上消化道出血的急诊诊疗，提高救治成功率，特制定本专家共识。

二、流行病学

随着人口老龄化的加剧，老年上消化道出血的发病率呈上升趋势。老年患者上消化道出血的病因多样，常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌等。与年轻患者相比，老年患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等，这些基础疾病不仅增加了上消化道出血的发生风险，也影响了患者的治疗效果和预后。

三、临床表现

1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血多呈棕褐色咖啡渣样，如出血量大则为鲜红色或伴有血块。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色。

2.失血性周围循环衰竭：出血量较大、失血较快时，患者可出现头晕、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇或晕厥等症状。严重者可出现休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差缩小、心率加快。

3.贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，一般在出血后34小时以上才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血后25小时升高，血止后23天恢复正常。

4.发热：多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续35天。发热机制可能与循环血量减少、周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍等因素有关。

5.氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。肠源性氮质血症是指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，34天后降至正常。

四、诊断

1.出血的诊断

根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。但必须注意排除呼吸道出血、口鼻咽部出血、进食引起的黑便以及某些药物（如铋剂、铁剂等）和食物（如动物血等）引起的粪便发黑等情况。

对于可疑患者，应详细询问病史、进行全面体格检查，并结合必要的实验室检查和辅助检查以明确诊断。

2.出血严重程度的估计

成人每日消化道出血＞510ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50100ml可出现黑便。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400500ml，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

临床上可根据患者的症状、体征及实验室检查等综合判断出血的严重程度。收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。

3.出血是否停止的判断

临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

一般来说，一次出血后48小时以上未再出血，再出血的可能性小。而过去有多次大量出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、有明显动脉硬化的老年患者，再出血的可能性较大。

4.出血病因的诊断

病史与体征：详细询问患者的病史，包括有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎等疾病史，近期有无服用非甾体类抗炎药、抗凝药等药物史，有无酗酒史等。同时，进行全面的体格检查，注意有无肝脾肿大、腹水、蜘蛛痣、黄疸等体征，对出血病因的诊断有重要提示作用。

胃镜检查：是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。一般主张在出血后2448小时内进行急诊胃镜检查，可直接观察食管、胃、十二指肠黏膜病变，明确出血的部位和病因，并可同时进行止血治疗。

X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，有特殊诊断价值。一般在出血停止数天后进行。

其他检查：如选择性动脉造影、放射性核素