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急性呼吸窘迫综合征抢救流程

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的临床综合征，可由多种肺内和肺外致病因素导致，以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征，病情凶险，病死率较高。以下为详细的：

初始评估与紧急处理

快速识别与判断

当患者出现呼吸急促、呼吸困难、发绀等症状时，要高度怀疑ARDS可能。立即查看患者的病史，了解是否存在可能诱发ARDS的因素，如严重感染、创伤、休克、误吸、大量输血等。同时，进行快速的体格检查，观察患者的呼吸频率、节律、深度，有无三凹征，听诊双肺呼吸音是否对称、有无干湿啰音等。

生命体征监测

迅速连接心电监护仪，持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等生命体征。同时，建立至少两条静脉通路，一条用于快速补液、输注血管活性药物等，另一条用于输注抗生素、镇静剂等其他药物。采集动脉血进行血气分析，以了解患者的氧合情况、酸碱平衡状态等。

紧急氧疗

无论患者的血氧饱和度如何，都应立即给予高浓度吸氧，可采用面罩吸氧或鼻导管吸氧。目标是使血氧饱和度维持在90%以上。如果经高浓度吸氧后，患者的低氧血症仍不能纠正，应考虑尽早进行机械通气。

机械通气治疗

无创机械通气

对于病情相对较轻、意识清楚、能够配合的患者，可首先尝试无创机械通气（NIV）。常用的模式有持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）。设置合适的压力参数，一般CPAP压力为515cmH?O，BiPAP的吸气相气道正压（IPAP）为1025cmH?O，呼气相气道正压（EPAP）为412cmH?O。在使用无创机械通气过程中，要密切观察患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等变化，以及患者的耐受情况。如果患者出现呼吸困难加重、意识障碍、气道分泌物增多等情况，应及时改为有创机械通气。

有创机械通气

当无创机械通气失败或患者病情严重不适合无创机械通气时，应立即进行气管插管，建立人工气道，实施有创机械通气。

通气模式选择

容量控制通气（VCV）：可保证潮气量的稳定，但气道压力可能会随肺顺应性的变化而波动。适用于自主呼吸较弱或无自主呼吸的患者。

压力控制通气（PCV）：可控制气道压力，避免气道压过高，但潮气量会随肺顺应性和气道阻力的变化而改变。适用于肺顺应性较差、气道压较高的患者。

同步间歇指令通气（SIMV）：结合了控制通气和自主呼吸，可逐渐降低指令通气的频率，过渡到自主呼吸。适用于病情相对稳定、有一定自主呼吸能力的患者。

压力支持通气（PSV）：主要用于辅助患者的自主呼吸，可根据患者的需要提供一定的压力支持。适用于有自主呼吸且呼吸肌力量较弱的患者。

通气参数设置

潮气量：一般按照68ml/kg的理想体重设置，以避免高容量通气导致的肺损伤。

呼吸频率：根据患者的病情和二氧化碳排出情况调整，一般为1220次/分。

吸呼比：一般设置为1:1.51:2.5。对于ARDS患者，可适当延长吸气时间，采用反比通气（吸呼比大于1:1），以增加气体在肺内的分布，改善氧合，但要注意监测患者的血流动力学变化。

呼气末正压（PEEP）：是ARDS机械通气治疗的重要措施之一。适当的PEEP可以增加功能残气量，改善肺顺应性，减少肺内分流，提高氧合。一般从5cmH?O开始，根据患者的氧合情况和血流动力学变化逐渐增加，每次增加23cmH?O，直到达到最佳的氧合和最小的循环干扰。最佳PEEP的确定方法有多种，如根据氧合指标（如氧合指数、动脉血氧分压等）、肺静态顺应性、压力容积曲线等。

肺保护策略

限制气道平台压：将气道平台压控制在3035cmH?O以下，以避免气压伤。

允许性高碳酸血症：在保证氧合的前提下，可适当降低通气频率和潮气量，允许二氧化碳分压适度升高。但要注意监测患者的pH值，一般维持pH值在7.257.45之间。

液体管理

液体平衡监测

准确记录患者的出入量，包括尿量、呕吐量、引流液量等。每日测量患者的体重，以评估液体平衡状态。同时，监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标，了解患者的血容量和心脏功能。

液体复苏

在ARDS早期，患者可能存在有效循环血量不足，需要进行液体复苏。但要避免过度补液，以免加重肺水肿。一般选择晶体液作为初始复苏液体，如生理盐水、林格氏液等。补液速度和量应根据患者的病情、血流动力学指标等进行调整。当CVP低于8cmH?O时，可快速补液；当CVP在812cmH?O之间时，应根据患者的反应调整补液速度；当CVP高于12cmH?O时，应谨慎补液，并结合其他指标判断是否需要使用利尿剂。

利尿剂应用

对于存在肺水肿、液体负荷过重的患者，可适当使用利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等。利尿剂可以减轻肺水肿，改善肺顺应性和氧合。在使用利尿剂过程中，要密切监测患者的尿量、电解质、血压等变化，避免出现电解质紊乱和低血压