中医脾胃病历书写模板范文.docxVIP

中医脾胃病历书写模板范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

联系方式：[联系方式]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

发病节气：[发病节气]

病史陈述者：[病史陈述者]

可靠程度：[可靠程度]

二、主诉

反复胃脘部疼痛伴腹胀[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现胃脘部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，伴腹胀，以进食后明显，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、便秘等不适。当时未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，每因饮食不节、劳累、情志不畅等因素诱发或加重，曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可稍有缓解。

近[X]天来，患者因饮食不规律，上述症状再次发作且加重，胃脘部疼痛较前加剧，呈胀痛，痛连两胁，腹胀明显，食欲减退，进食量较前减少约[X]，伴有嗳气频作，矢气后腹胀稍减，大便溏薄，每日[X]次，小便正常。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠一般，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣、油腻食物，工作压力较大，情绪易波动。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女情况]，子女健康。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[体温]℃

-脉搏：[脉搏]次/分

-呼吸：[呼吸]次/分

-血压：[血压]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头面部

头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[脉搏]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[WBC]×10?/L，中性粒细胞百分比[NE%]%，淋巴细胞百分比[LY%]%，血红蛋白[Hb]g/L，血小板计数[PLT]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[ALT]U/L，谷草转氨酶[AST]U/L，总胆红素[TBIL]μmol/L，直接胆红素[DBIL]μmol/L，间接胆红素[IBIL]μmol/L；肾功能：血肌酐[Scr]μmol/L，尿素氮[BUN]mmol/L；血脂：总胆固醇[TC]mmol/L，甘油三酯[TG]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]mmol/L；血糖：空腹血糖[GLU]mmol/L。

-幽门螺杆菌检测：[检测方法]阳性/阴性。

2.影像学检查

-胃镜检查：胃黏膜充血、水肿，以胃窦部明显，可见散在糜烂灶，诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。

-上腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

十、中医辨病辨证依据

1.辨病依据

根据患者反复胃脘部疼痛伴腹胀等症状，符合中医“胃脘痛”的诊断标准，故辨病为胃脘痛。

2.辨证依据

患者因饮食不节、情志不畅等因素导致肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，不通则痛，故见胃脘部胀痛，痛连两胁；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气频作；脾气虚弱，运化失常，故腹胀、食欲减退、大便溏薄；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦为肝郁脾虚之象。综上，辨证为肝郁脾虚证。

十一、西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛伴腹胀[X]年，加重[X]天。

2.查体：胃脘部压痛明显。

3.胃