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（新）参保患者就诊权益保障制度

参保患者就诊权益保障制度旨在确保新参保患者在就医过程中能够享受到公平、合理、优质的医疗服务，切实保障其合法权益，提高医疗保障水平和服务质量。以下是详细的制度内容：

一、参保信息管理与确认

1.信息准确录入

医保经办机构应设立专门的参保信息录入岗位，配备专业人员。这些人员需经过严格的业务培训，熟悉医保系统操作流程和参保信息录入规范。

在新参保患者办理参保手续时，工作人员要认真核对患者提交的各类资料，包括身份证、户口本、照片等，确保信息完整、准确。对于资料不全的患者，应一次性告知其所需补充的材料。

录入信息时，要仔细核对患者姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等关键信息，避免因录入错误导致患者就诊权益受损。录入完成后，需再次进行核对，确保信息无误。

2.信息及时更新

建立参保患者信息动态更新机制。医保经办机构要与公安、民政等部门建立信息共享平台，及时获取患者户籍变动、婚姻状况变更等信息。

要求医疗机构在患者就诊时，核实患者参保信息，如发现信息有误或有变更情况，及时反馈给医保经办机构。医保经办机构应在接到反馈后的3个工作日内完成信息更新。

患者个人信息发生变化时，如联系方式改变、常住地址变更等，应主动向医保经办机构提出信息变更申请。医保经办机构在收到申请后的5个工作日内完成信息更新，并告知患者更新结果。

3.信息安全保障

医保经办机构要加强参保患者信息安全管理，建立严格的信息安全管理制度。对涉及患者隐私的信息，如医疗记录、健康状况等，要进行加密存储和传输。

限制信息访问权限，只有经过授权的工作人员才能访问患者参保信息。对工作人员的操作进行全程记录，以便追溯和审计。

定期对信息系统进行安全评估和漏洞修复，防止信息泄露和被篡改。一旦发生信息安全事件，要立即启动应急预案，采取有效措施保护患者权益，并及时向相关部门报告。

二、就医服务便捷性保障

1.医疗机构选择自由

新参保患者有权在医保定点医疗机构范围内自由选择就医机构。医保经办机构要在官方网站、微信公众号等平台公布所有定点医疗机构名单，并提供详细的机构信息，包括地址、联系电话、擅长科室等，方便患者查询和选择。

不得对患者选择医疗机构设置不合理限制。严禁医保经办机构或医疗机构以任何理由强迫患者到指定医疗机构就医。

对于异地就医的新参保患者，要按照国家和地方相关政策，为其提供便捷的异地就医备案服务。简化备案流程，允许患者通过线上渠道（如手机APP、医保服务平台等）办理备案手续。

2.挂号与预约服务

医疗机构要优化挂号流程，为新参保患者提供多种挂号方式，包括现场挂号、电话挂号、网络挂号、自助机挂号等。在挂号窗口和自助机上，要设置明显的参保患者挂号指引标识。

建立预约挂号制度，优先保障参保患者的预约需求。对于专家号、热门科室号源，要预留一定比例供参保患者预约。提前公布预约挂号的时间范围、放号规则等信息，方便患者合理安排就诊时间。

对于行动不便的参保患者，医疗机构要提供上门挂号、协助挂号等特殊服务。

3.就医流程优化

医疗机构要在门诊大厅、各楼层候诊区等显著位置设置就医流程图和指引标识，引导参保患者顺利完成就诊流程。

推行一站式服务，在医院内设立综合服务窗口，集中办理挂号、缴费、报销等业务。减少患者在不同窗口之间的奔波，缩短就医等待时间。

加强科室之间的协作和沟通，优化检查检验流程。对于需要进行多项检查的患者，合理安排检查顺序，避免患者多次往返。

三、医疗费用结算与报销

1.直接结算服务

医保经办机构要与医疗机构建立实时结算系统，实现参保患者医疗费用的直接结算。在患者就诊结束时，医疗机构直接扣除医保报销部分费用，患者只需支付个人自付部分。

加强对结算系统的维护和管理，确保系统稳定运行。定期对结算数据进行核对和分析，及时发现和解决结算过程中出现的问题。

对于异地就医直接结算，要加强与异地医保部门的沟通协调，统一结算标准和流程。提高异地就医直接结算的成功率，减少患者垫付资金的压力。

2.报销政策宣传与解释

医保经办机构要通过多种渠道，如宣传手册、网站、微信公众号、社区宣传等，向新参保患者宣传医保报销政策。详细介绍报销范围、报销比例、报销限额、报销流程等内容，确保患者了解自己的报销权益。

在医疗机构设立医保政策咨询窗口，安排专业人员为患者提供咨询服务。对于患者提出的报销问题，要耐心解答，提供准确的信息。

定期组织医保政策培训活动，邀请专家为参保患者进行讲解和答疑。

3.报销审核与支付

建立严格的报销审核制度，医保经办机构要对参保患者的报销申请进行认真审核。审核内容包括医疗费用的合理性、合规性，是否符合医保报销政策等。

对于符合报销条件的申请，要在规定时间内完成审核和支付。一般情况下，应在收到申请后的15个工作日内完成审核，审核通过后的5个工作日内将