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护理住院病历书写指南.pptx

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    护理住院病历书写指南

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    病历书写总体要求

    入院记录书写规范

    病程记录书写要点

    出院记录与死亡记录

    辅助检查与护理记录

    特殊记录与知情同意书

    01

    病历书写总体要求

    PART

    主要症状、体征、既往病史、过敏史等。

    病情概述

    诊断依据、鉴别诊断、实验室检查、影像学检查等。

    诊断过程

    01

    02

    03

    04

    姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息必须齐全。

    患者基本信息

    用药情况、手术记录、护理措施等。

    治疗方案

    病历内容完整性

    病历布局

    清晰易读，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

    书写字迹

    符号使用

    使用规范的医学符号，避免随意使用缩写或符号。

    按照规定的

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