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复方磺胺甲噁唑临床应用要点

磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ或SMX-TMP），即复方磺胺甲噁唑又称复方新诺明，是由磺胺甲噁唑与甲氧苄啶按5:1比例复方制成的广谱抗菌药物。自20世纪70年代问世以来，一直广泛用于社区和医院获得性感染，因不良反应和耐药性受到一些限制。近年来，由于多重耐药菌株的出现，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、嗜麦芽窄食单胞菌、诺卡菌属、卡氏肺孢子菌、福氏或宋内志贺菌等特殊病原菌对SMX-TMP敏感，使该药重新获得临床的关注与应用。

1、SMZ的作用机制

（1）SMX-TMP通过阻断细菌叶酸合成途径，发挥协同抑菌乃至杀菌作用。磺胺甲噁唑（SMX）的结构类似于对氨基苯甲酸（PABA），竞争性抑制二氢叶酸合成酶，阻止二氢叶酸生成。

（2）而甲氧苄啶（TMP）抑制二氢叶酸还原酶（DHFR），干扰四氢叶酸形成，进而阻碍细菌DNA、RNA和蛋白质合成。

（3）两者联合具有明显协同作用，不仅抗菌谱扩大，且显著延缓耐药性的产生。

2、药代动力学/药效学特点及肝肾功能障碍时调整

（1）SMX-TMP口服吸收良好（临床用药评价公众号：生物利用度90%），口服与静脉剂量相同。在体内分布广泛，能进入肺组织、脑脊液、前列腺、胆汁、中耳积液等多种感染部位。药效学指标以AUC/MIC和TMIC为主，属于时间依赖性抗菌药。

（2）SMX-TMP均经肝脏代谢，并主要以原形或代谢物形式经肾排泄（50%-80%），半衰期8-10h。因此肾功能损伤时需要根据肾小球滤过率调整剂量或延长给药间隔。临床用药评价公众号：当CrCl30mL/min时建议剂量减半或间隔延长至24小时一次。血液透析患者应在透析后补充给药。轻中度肝功能不全患者一般无需剂量调整，但重度肝损伤时应谨慎应用，并密切监测肝功能和药物不良反应。

3、临床适应证

耐药菌感染：MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌（联合替加环素或多黏菌素）等。

特殊病原感染：诺卡菌感染、肺孢子菌肺炎（PJP）。

泌尿系统感染：尤其是由大肠杆菌、变形杆菌等敏感菌所致复杂尿路感染。

呼吸道感染：肺孢子菌肺炎、金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌感染。

肠道感染：福氏或宋内志贺菌导致的肠炎。

机会性感染预防：HIV/AIDS患者预防PJP感染。

4、用法用量（依据专家共识）

5、常见不良反应

过敏反应和皮肤损害：皮疹（常见）、荨麻疹、Stevens-Johnson综合征（罕见但严重）；

胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻；

高钾血症：TMP可抑制远端肾小管钾离子排泄，老年患者或肾功能不全时需特别注意；

血液学毒性：如粒细胞减少、血小板减少（较罕见，长期应用风险增加）；

肾毒性：药物诱导的间质性肾炎、晶体尿和急性肾损伤，鼓励患者多饮水。

6、临床使用注意事项

（1）药物相互作用：SMX-TMP竞争性抑制CYP2C9，可增强华法林抗凝作用，需密切监测凝血指标（INR）；与氯吡格雷、甲氨蝶呤联用也可能增加毒性风险，应谨慎或避免联用。

（2）液体摄入：鼓励患者多饮水（每日2-3L），以预防磺胺药物所致晶体尿。

电解质监测：尤其是高钾血症风险较高的患者（如老年人、糖尿病、ACEI/ARB使用者）。

（3）禁忌证：孕妇禁用，尤其妊娠早期（致畸风险）和妊娠晚期（新生儿黄疸、核黄疸风险）。哺乳期禁忌。小于2个月的婴儿禁用。巨幼红细胞性贫血患者禁用。严重肝肾功能损害者禁用。

（4）疗程管理：治疗PJP或诺卡菌病疗程较长（一般2-3周甚至更长），需定期监测血常规、肾功能和电解质。

7、SMX-TMP临床指南推荐

指南来源

推荐要点

IDSA?MRSA治疗指南

(2011)

SMX-TMP为非复杂MRSA感染的重要选择，如皮肤软组织感染，特别是社区获得性MRSA感染，推荐剂量0.96-1.92g，q12h，疗程5-10天。

Surviving?Sepsis?Campaign

(2021)

对诺卡菌、卡氏肺孢子菌感染，首选SMX-TMP治疗，尤其是免疫缺陷患者；同时强调注意长期用药的毒性监测。

ATS/IDSA?PJP治疗指南

(2019)

PJP一线治疗为SMX-TMP，高剂量15-20mg/kg/d(临床用药评价公众号：以TMP剂量计算),分次给药，疗程21天，并推荐轻度患者口服，重症患者静脉给药。

8、DDD值参考（以SMX-TMP计算，单位g）