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唇疱疹病历书写模板范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

唇部反复起疱伴疼痛[X]年，再发[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因下出现唇部起疱，疱液清亮，疱壁薄，易破溃，破溃后形成糜烂面，伴有疼痛，疼痛程度约为[根据患者描述评估，如3分（0-10分评分法）]，不影响进食及睡眠。曾在当地诊所就诊，诊断为“唇疱疹”，给予阿昔洛韦软膏外用治疗，症状好转，但此后每年均有发作，发作频率约为[X]次/年，多在劳累、感冒、进食辛辣食物等情况下诱发。

此次于[具体日期]，因连续加班劳累后唇部再次出现起疱，初起时感唇部灼热、瘙痒，随即出现成簇小水疱，疱液清亮，数小时后部分水疱破溃，形成糜烂面，有淡黄色渗出，疼痛较前加重，程度约为[X]分（0-10分评分法），影响进食，进食热食及辛辣食物时疼痛加剧。未自行用药，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“唇疱疹”收入院。

患者自发病以来，精神状态一般，睡眠欠佳，因唇部疼痛夜间易惊醒，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。生活规律，饮食偏辛辣。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：37.2℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇部可见成簇小水疱及糜烂面，以右侧下唇为著，水疱直径约1-3mm，部分水疱破溃，有淡黄色渗出，周围皮肤轻度红肿，触痛明显。口腔黏膜色泽正常，无溃疡及出血点，牙龈无红肿、溢脓，双侧腮腺导管口无红肿，分泌物清亮。

（四）颈部

颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

（六）心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

（二）血生化

肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

（三）病毒学检查

单纯疱疹病毒（HSV）抗体IgM阳性，IgG阳性。

（四）疱液涂片检查

可见多核巨细胞及核内嗜酸性包涵体。

九、初步诊断

唇疱疹

十、诊断依据

1.病史：唇部反复起疱伴疼痛[X]年，再发[X]天，多在劳累等诱因下发作。

2.临床表现：唇部成簇小水疱及糜烂面，伴有疼痛，周围皮肤轻度红肿。

3.实验室检查：单纯疱疹病毒（HSV）抗体IgM阳性，IgG阳性，疱液涂片可见多核巨细胞及核内嗜酸性包涵体。

十一、鉴别诊断

（一）带状疱疹

带状疱疹好发于三叉神经分布区域，疼痛剧烈，呈针刺样或电击样，水疱沿神经走行呈带状分布，一般不超过中线。该患者水疱仅局限于唇部，无沿神经分布特点，疼痛程度相对较轻，故可排除。

（二）手足口病

多见于儿童，除口腔疱疹外，手、足、臀部等部位也可出现皮疹或疱疹。该患者为成年人，且无手、足、臀部等部位皮疹，故可排除。

（三）脓疱疮

脓疱疮好发于儿童的